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Por Federico Tobar y Sofía Olaviaga (*)
El surgimiento de nuevas demandas pondrá en jaque al sistema de salud. La población de la Argentina está cambiando su perfil epidemiológico. Las enfermedades crónicas asociadas con la vejez y con los hábitos de vida poco saludables están ganando terreno como causas de enfermedad y mortalidad. Si bien nuestro sistema de salud supo resolver muchas contingencias sanitarias, si no incorpora cambios estructurales enfrentará dificultades para responder a los nuevos desafíos.
La Argentina obtiene un bajo rendimiento de los recursos asignados al cuidado de la salud. A pesar de que destina anualmente más de US$ 1.350 por persona, un valor 30% superior al de Chile y Costa Rica, dos países de la región con un ingreso per cápita similar, ellos logran mejores resultados sanitarios. Por ejemplo, la mortalidad en niños menores de 5 años es inferior: mientras que en la Argentina mueren anualmente 15 niños por cada 1.000 nacidos vivos, en Chile mueren 9 y, en Costa Rica, 11. Aunque la inversión en salud es significativa (cercana a 10% del Producto Bruto Interno –PBI–), los resultados no reflejan esta apuesta en las asignaciones.
La principal causa de este pobre desempeño es la indefinición de un modelo de salud. Sumado a mecanismos de coordinación poco efectivos, genera fragmentación de la gestión, del financiamiento y de la atención de la salud.
En el país coexisten tres subsistemas de cobertura sin un marco general que paute la articulación entre ellos: a) el subsistema público, que presta servicios mediante centros de atención primaria de la salud y hospitales; b) la seguridad social, que incluye las obras sociales sindicales, las provinciales y el Pami, y c) el subsistema privado, compuesto por las prepagas y mutuales. De cada 10 personas, cuatro acceden a los servicios públicos de salud, cuatro tienen cobertura de obras sociales nacionales, una de obras sociales provinciales y, otra, de prepagas.
La definición, gestión y financiamiento de la política de salud en el nivel local recae en las provincias, que cuentan con recursos dispares y con resultados muy heterogéneos. Por ejemplo, Formosa registra una tasa de mortalidad infantil casi cinco veces mayor que la de Tierra del Fuego. Frente a esta realidad, el Estado nacional intenta conducir el sistema en su conjunto a través de normativas, programas y convocando al Consejo Federal de Salud. Pero es insuficiente para consolidar la rectoría del sistema.
La fragmentación genera un acceso y una calidad de atención desigual, que se traduce en una cobertura de salud segmentada según el ingreso y el lugar de residencia de las personas. Es decir, los más pobres acuden al hospital público, el trabajador en relación de dependencia recurre al sector de las obras sociales y la población de mayores ingresos accede a las prepagas. Y estas tres realidades, a su vez, varían en cada provincia.
Cuidados desiguales
Los cuidados de salud no son iguales para todos los argentinos. La atención curativa predomina entre los más pobres y los cuidados preventivos son más frecuentes entre los sectores de mayores ingresos. Los hogares pobres, al actuar sobre la enfermedad, tienen un gasto de bolsillo relativamente mayor. Y, el subsistema público, receptor de la población con mayores necesidades, absorbe las consecuencias de esta desigualdad.
La oferta pública contribuye a la fragmentación mediante el débil desarrollo de redes de servicios de salud. Esto impide la continuidad en el proceso de atención y provoca que, ante enfermedades simples, las personas acudan a hospitales en lugar de asistir a Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS).
Además, la coordinación entre los prestadores y la planificación de la oferta de servicios en función de la demanda resultan escasas. Esto dificulta el acceso a la salud, afecta la calidad de los servicios, genera un uso irracional de los recursos, incrementa los costos de producción e impacta negativamente en la satisfacción de los usuarios. Además, estas falencias refuerzan la persistencia del enfoque curativo en detrimento de un modelo basado sobre la prevención y la promoción de la salud.
Los recursos humanos del sector son también víctimas de las fallas de coordinación del sistema. La formación, las formas de contratación y la remuneración de los profesionales es muy heterogénea. Como consecuencia, se generan irracionalidades y desmotivación de los equipos, que son eslabones críticos en la integralidad y continuidad del proceso de atención. A esto se suma que la distribución geográfica de los profesionales no es estratégica y se concentra en los grandes centros urbanos.
Con este diagnóstico, y desde el proyecto Agenda presidencial 2011-2015, con el que Cippec busca aportar propuestas de política pública y mejorar la calidad del debate electoral, planteamos algunos desafíos clave para el próximo Gobierno nacional en materia de salud.
Federico Tobar
Ley Nacional de Salud
Es el primer paso necesario para superar la atomización existente del sistema sanitario argentino. Una ley marco que defina qué deben hacer el Gobierno nacional, los provinciales y los municipales, las obras sociales, las prepagas, los hospitales y los centros ambulatorios es clave. Es hora de establecer qué modelo de salud queremos y alinear a todos los actores del sector en esa dirección.
Esto significa asumir una función de producción de salud como imagen objetivo a la cual todos los actores contribuyen con aportes claros y coordinados. Para ello se requiere establecer el modelo de atención a construir con definiciones precisas respecto a cuáles son las protecciones a ser garantizadas a toda la población y cómo se deben concretar.
Se necesita también definir un modelo de gestión, en cada institución y servicio. Y, finalmente, identificar un modelo de financiación adecuado para que los recursos que en su conjunto destina el país a salud generen los resultados esperados.
Por otro lado, es necesario fortalecer las instancias de articulación del sector. Se puede comenzar por convertir al Consejo Federal de Salud (COFESA) –conformado por todos los ministros de Salud del país– en la principal instancia de coordinación del sistema público de salud.
Luego de la crisis de 2001, este espacio se potenció como instancia de análisis de la situación sanitaria, de generación de políticas y de construcción de compromisos entre las jurisdicciones. Ahora es tiempo de mejorar su capacidad de análisis y, en especial, sus habilidades para coordinar la implementación de un modelo argentino de salud y traducirlo operativamente. Lograr que los acuerdos alcanzados en este espacio sean vinculantes y dotarlo de una estructura de personal calificado que monitoree su cumplimiento son ejemplos de medidas en este sentido.
Otra de las estrategias orientadas a reducir la falta de coordinación del sistema de salud es, justamente, fortalecer a las débiles redes de servicios existentes. Esto sería posible mediante la creación una Dirección de Redes Asistenciales en el Ministerio de Salud de la Nación, con recursos para apoyar técnica y económicamente a las provincias en la organización de la oferta sanitaria en redes asistenciales.
Las redes son un esquema de organización de la oferta sanitaria que implica establecer mecanismos de coordinación entre los distintos niveles de complejidad (CAPS y hospitales de 2do., 3er. y 4to. nivel), y con sus respectivos sistemas de apoyo (laboratorios y diagnósticos por imágenes, entre otros). Este modelo de atención implica, además, delimitar áreas geográficas y nominalizar a la población para que las instituciones sanitarias conozcan a su población y puedan brindar un continuo de servicios preventivos y curativos.
Sofía Olaviaga
Cambio de enfoque
Otro desafío para el próximo Gobierno es la necesidad de cambiar progresivamente el enfoque por patología con el que se diseñan los programas sanitarios por un enfoque integral por ciclo de vida de las personas: niños-adolescentes-mujer y embarazo-adultos y adultos mayores.
Esto requiere reorganizar la oferta programática del Ministerio de Salud de la Nación y definir líneas de cuidado para cada grupo etario según el perfil epidemiológico, el riesgo, las diferencias de género y la vulnerabilidad.
El Plan Nacer, que brinda una cobertura definida a mujeres embarazadas y niños de hasta seis años, representa un claro ejemplo de la viabilidad de este enfoque. La experiencia de Brasil, a través de sus equipos de salud familiar en el primer nivel de atención y de las redes temáticas (materno infantil, adultos con enfermedades crónicas y adultos mayores), también es inspiradora.
Sería necesario además que el próximo Gobierno evalúe la posibilidad de crear un seguro que garantice a todas las personas cuidados adecuados para enfermedades catastróficas. Estas son enfermedades de baja prevalecencia y que impactan drásticamente en la economía de las familias y del sistema de salud.
La cobertura actual frente a estos riesgos es baja y muy heterogénea. No fue definida con precisión dentro del Programa Médico Obligatorio que establece las prestaciones que deben cubrir obras sociales nacionales y prepagas. La Administración de Programas Especiales (APE), creada para compensar a las obras sociales en sus gastos catastróficos, destina menos de la mitad de sus recursos a esta función.
Los ministerios provinciales intentan responder de forma aislada y desarticulada a las demandas de pacientes catastróficos. En todos los casos, los financiadores padecen el impacto vinculado con el tratamiento de estas enfermedades, fundamentalmente por el alto costo de los medicamentos.
Un seguro nacional permitiría consolidar el derecho universal al cuidado de las enfermedades catastróficas, con independencia del nivel de ingreso y lugar de residencia de las personas. Para crearlo se requiere establecer qué enfermedades se cubrirían y un esquema de inclusión progresivo según la carga de morbilidad y las tasas de incidencia y prevalecencia.
La implementación debería ser gradual: incluir en primer lugar a las personas sin cobertura social y, luego, al resto de la población. Se podría financiar mediante recursos del Estado nacional y los Estados provinciales, y de cápitas del Pami, obras sociales provinciales, nacionales y prepagas.
Recursos humanos
También, es importante desarrollar una estrategia integral para planificar los recursos humanos en salud. Esto implica regular el ejercicio profesional con una ley de profesiones sanitarias y definir una carrera sanitaria nacional. Así, se ordenaría la atomización normativa con independencia de quién implemente la certificación (ministerios provinciales o colegios profesionales), se permitiría reencauzar la responsabilidad pública y se facilitaría la libre circulación de los profesionales en el interior del sistema.
Además, supone crear un plan de incentivos monetarios para que los profesionales se distribuyan geográficamente según las necesidades regionales. Para ello, el Estado nacional debería garantizar un salario mínimo mediante un fondo de compensación salarial a las provincias (similar al Programa Nacional de Compensación Salarial Docente del Ministerio de Educación).
Paralelamente, se podría generar un sistema de incentivos salariales para los trabajadores que se inserten en áreas rurales y los CAPS. Esto fortalecería la capacidad resolutiva del primer nivel de atención, pieza clave en un modelo de atención organizado a partir de redes de atención.
Estas medidas no son las únicas que nuestro sistema de salud necesita, pero contribuirían a ordenar la respuesta que el Estado brinda a los problemas de la población. Permitirán no sólo mejorar los indicadores sanitarios y maximizar el gasto en salud sino, sobre todo, optimizar la atención de la salud en todo el territorio.
(*) Federico Tobar y Sofía Olaviaga son investigador principal y coordinadora del Programa de Salud de Cippec (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento).
