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Según
estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Argentina
se situaba -antes de la devaluación- entre los países que
mayor porcentaje del PBI destinaban al gasto en salud. Pero en el ranking
de eficacia de los servicios prestados en este sector, se encontraba muy
por debajo de países como Colombia, Costa Rica y Chile.
"El impacto de la devaluación en los costos vinculados a la
atención y tratamiento de las enfermedades crónicas fue
brutal", afirma Rubén Torres, titular de la Superintendencia
de Servicios de Salud (SSS). Sucede que la mayoría de los medicamentos
y procedimientos médicos que se usan hoy en la Argentina son importados
y su costo es 100% en dólares. Esta circunstancia y, en buena medida,
el aumento de salarios -en un sector donde se emplea mano de obra intensiva-
está poniendo en jaque al sistema de salud, en especial cuando
se trata de enfermedades crónicas.
Según mediciones que realiza la OMS, la Argentina tiene un índice
de expectativa de vida al nacer de 74,4 años, y una expectativa
de años de vida saludables perdidos de 9,1. Es decir que 12,2%
de los años de vida total de las personas estarán afectados
por una enfermedad. En comparación con países como Chile,
México y Uruguay, el nuestro es uno de los que exhiben menor porcentaje
de años de vida afectados por enfermedad y mayor inversión
per cápita.
Si se establece un paralelo con Estados Unidos -según las estadísticas
brindadas por la SSS?, el costo promedio anual de aquellas personas que
no padecen una enfermedad crónica es de US$ 1.100, mientras que
el promedio de hospitalización anual es de 3,4%, el porcentaje
de ingesta de medicamentos es 2,2% por año en forma permanente,
mientras en 80% de los casos trabajan en forma normal. En el caso de los
pacientes que sí tienen una condición crónica, por
ejemplo hipertensión arterial, el costo promedio por año
trepa de US$ 1.100 a 4.100, el porcentaje de hospitalización pasa
a 7,6%, la toma de medicamentos promedio es de 11%, y sólo 70%
de esos pacientes sigue trabajando en condiciones normales.
Herramientas de análisis
Existe un gran vacío de información en la Argentina que
no permite establecer números finales sobre el gasto en salud.
Las estadísticas previas al 2001 no pueden ser extrapoladas a la
actualidad por el desfasaje económico que hubo en los últimos
años.
Sin embargo, se están generando nuevas herramientas de análisis
y recopilación de datos. Es el caso del libro recientemente publicado
por Jorge Colina, Osvaldo Giordano y Pablo Rodríguez del Pozo,
El Sistema de Salud en la Argentina: diagnósticos y propuestas.
La brecha que existe entre la inversión y el servicio que se presta
en salud en la Argentina demanda, según los autores, una reformulación
de prácticas médicas y de formas de prestar servicios en
salud.
Para ellos, algunas de las propuestas puntuales para el manejo de las
enfermedades crónicas consistirían en un esquema de reaseguro
con cobertura universal y financiamiento de reparto, que facilitaría
entre otras cosas, identificar tratamientos que ameriten tener límites.
Por otra parte, factores como el envejecimiento de la población
implica una mayor demanda de servicios por enfermedades crónicas
que llevan al sistema de salud a incurrir en gastos importantes.
Las afecciones crónicas,
es decir, las que implican un gasto sostenido por períodos prolongados,
son hoy en la Argentina las cardiovasculares, el cáncer, el Sida
y la esclerosis múltiple.
Existe también otro tipo de patologías, que aflige
a un número reducido de personas pero que acarrean altísimos
costos. Un ejemplo es la "enfermedad de Gaucher" (defectos genéticos
del metabolismo).
Los analistas en economía de la salud opinan que el buen manejo
de estas enfermedades dependerá, en gran parte, de una distribución
y utilización más equitativa de los recursos.
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El corazón en juego
Algunos datos indican que un millón de personas muere por día
en el mundo por enfermedades cardiovasculares. De los hipertensos, sólo
la mitad sabe que lo es y entre ellos apenas 50% está bajo control
médico. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera
causa de muerte en el país.
"En el área cardiovascular, 70% del gasto consiste en medicina
ambulatoria y 30% en hospitalaria. Si bien el porcentaje de gente que
llega a la instancia de hospitalización es menor, los costos son
mayores", comenta Daniel Berrocal, subjefe de Cardiología
Intervencionista del Hospital Italiano, secretario de la Sociedad Argentina
de Cardiología y presidente de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología
Intervencionista.
Sin embargo, muchos de los costos asociados a este tipo de enfermedades
podrían evitarse a través de programas de concientización,
educación y prevención. El tabaquismo, la hipertensión
arterial, la inadecuada alimentación, el sedentarismo, son factores
de riesgo de la enfermedad cardiovascular que podrían tratarse
sin llegar a episodios clínicos mucho más costosos. El cambio
en los hábitos de vida implicaría racionalizar el uso, por
ejemplo, de medicamentos, ya que hoy se estima que 30% de la población
tiene hipertensión arterial y debe tomar medicamentos durante toda
su vida para tratarla.
Berrocal sostiene que "la medida costo-efectiva por excelencia en
la prevención de la enfermedad cardiovascular es la toma de aspirina.
Esta droga es tan costo-efectiva que en lugar de generar un gasto por
día, genera ahorro".
Algunos factores de riesgo -como el tratamiento de la diabetes o la hipertensión-
se pueden controlar pero no curar. Hoy estas patologías requieren
tratamientos de por vida. En estos casos, el criterio más viable
para reducir costos se lograría a través de la prevención
y del uso racional de los medicamentos.
Desde el sector público y privado, se están desarrollando
numerosos programas y campañas de concientización que tienen
como objetivo evitar y reducir las complicaciones de enfermedades crónicas
y de sus altos costos en el sistema de salud. Es el caso del Programa
Nacional del Tabaco que está implementando el Ministerio de Salud
y Ambiente de la Nación.
En ese marco, se lanzó hace algunas semanas la iniciativa de "ambientes
libres de humo", a través del Registro Nacional de Empresas
Libres de Humo de Tabaco, cuyo propósito es promover la creación
de espacios laborales saludables en concordancia con las políticas
mundiales en este tema. Ya se inscribieron 176 empresas, entre Pymes y
grandes, muchas de ellas multinacionales.
Además, el Ministerio de Salud, con el apoyo de la Sociedad Argentina
de Cardiología, puso en práctica un plan de "Relevamiento
de Datos Epidemiológicos de Factores de Riesgo de la Enfermedad
Cardiovascular". Este proyecto es de gran envergadura, ya que se
estima llegará a relevar a más de tres millones de personas
a través de una encuesta que los médicos de empresas financiadoras
de salud entregan a sus pacientes.
Existe muy poca evidencia y registro de los logros obtenidos a través
de los programas de prevención en la reducción de episodios
cardiovasculares y su repercusión en los costos de salud. La evaluación
y el análisis de estas variables implican seguir durante un promedio
de diez años el impacto de la reducción de episodios clínicos,
que reducen a su vez la necesidad de medicamentos, procedimientos quirúrgicos
o por cateterismo y, finalmente, los costos.
Berrocal también atribuye esta demora en el análisis de
los programas de prevención, a la "fuerte migración
de los pacientes de un sistema de cobertura de salud a otro y a la escasa
interconexión entre los financiadores del sector".
Cáncer: la ciencia y los costos avanzan
En la actualidad, el cáncer es la segunda causa de muerte en la
Argentina y se estima que hoy lo padecen 370.000 personas. El cáncer
con mayor tasa de mortalidad en el país es el de pulmón,
mientras que los de mayor incidencia son, en primer lugar, el de piel
y, luego, el de mama. Sin embargo, la clasificación es distinta
si se toman referencias por región del país: en el norte
argentino existe una alta tasa de mortalidad por cáncer de cuello
de útero (que se podría evitar, en la mayoría de
los casos, con un examen ginecológico de rutina, como el Papanicolau).
Hoy se considera que una de cada cuatro personas se enferma de cáncer,
pero una de cada dos o tres puede salvarse, debido al aporte de nuevas
tecnologías y terapias. Sin embargo, existen barreras en las distintas
etapas de la enfermedad (y antes de ser diagnosticada) que la convierten
en una patología costosa para cualquier sistema de salud.
Uno de los problemas para establecer los indicadores epidemiológicos
y económicos con relación al cáncer, es la escasa
información sobre las tasas de incidencia, el riesgo de contraer
la enfermedad.
Para instituir parámetros sobre la mortalidad por cáncer,
hay que tener en cuenta la incidencia y los factores relacionados con
la sobrevida, es decir, variables como el acceso al diagnóstico,
la calidad de atención médica y otros.
"El cáncer es una enfermedad de diagnóstico lento,
ya que su aparición clínica solo puede determinarse ante
la evidencia de un tumor o metástasis. Sólo en 10% de los
casos ocurridos en los países del primer mundo, se llega a determinar
el tumor primitivo", comenta el doctor Simón Breier, oncólogo,
jefe del Servicio de Oncología del Hospital Israelita y del Sanatorio
Dupuytren y asesor médico de la Liga de Lucha contra el Cáncer
(Lalcec).
Además del diagnóstico -para el cual es imprescindible pasar
por algunos meses de estudios médicos y consultas- es necesario
realizar la "estadificación" de la enfermedad, o sea,
un pronóstico de la misma. Todo este proceso inicia un camino ascendente
de costos asociados a las distintas etapas del cáncer.
Las primeras líneas de tratamiento con drogas son las basadas en
la evidencia de resultados positivos y no implican los costos más
altos: se estima un promedio de entre $ 600-1.000 por mes, sólo
en medicamentos. Si a ello, se agrega la necesidad de radioterapia, se
estima un desembolso mensual de entre $ 1.800 y $ 2.200.
La segunda línea de tratamiento con medicamentos asciende a un
promedio de $ 4.000-5.000 y la nueva generación de drogas para
el cáncer -que en un futuro cercano podrían llegar a ser
de uso debido por el Plan Médico Obligatorio- trepan a cifras de
entre US$ 1.500 a US$ 3.000, también mensuales.
Estos datos sólo contemplan el uso de medicamentos, pero no incluyen
los gastos médicos, de estudios específicos (por ejemplo,
tomografías, resonancias magnéticas) y otros costos indirectos
asociados con la enfermedad (en etapas avanzadas, la necesidad de hospitalización
o internación domiciliaria, atención de enfermeras personales,
ausentismo laboral, entre otros factores), los cuales convierten al cáncer
en una de las enfermedades crónicas más costosas para el
sistema de salud.
Actualmente, las obras sociales sindicales y de dirección que forman
parte de la seguridad social nacional son las primeras financiadoras de
este tipo de tratamientos en la Argentina, a través de la administración
de programas especiales para la provisión de drogas oncológicas.
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Financiación y prestación de servicios
Apenas 50% de la población alcanza los beneficios de la cobertura
de salud en el país (sumando el régimen nacional, los provinciales
y los especiales).
Los distintos actores del sistema de salud, tanto público como
privado, deberían cubrir todos los gastos asociados con las enfermedades
crónicas. Esto se traduce en un aumento de sus costos, ya que no
se aplica una política racional de uso de las tecnologías,
insumos y atención médica en estos tratamientos prolongados.
Actualmente, el sistema de obras sociales nacionales está integrado
por 285 entidades de distinta naturaleza jurídica, con algo más
de 11 millones de beneficiarios. Estos datos forman parte de la investigación
Mitos y realidades de las Obras Sociales en la Argentina, un trabajo publicado
este año por Rubén Torres, superintendente de Servicios
de Salud.
En el caso de la medicina prepaga, se estima que son más de tres
millones las personas que están a su amparo.
El resto de la población está cubierta por la atención
de entidades de cobertura más pequeñas o directamente no
cuentan con ningún tipo de servicio. En general, estas personas
recurren a los hospitales públicos para atenderse. La mala situación
económica y financiera, infraestructura precaria y falta de recursos
de los hospitales es más que conocida. Ello explica su incapacidad
para atender a la creciente cantidad de pacientes.
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Por otra parte, se encuentra vigente la actual política nacional
de medicamentos, que establece 70% de descuento en medicamentos para las
enfermedades crónicas más frecuentes. Esta resolución
fue tomada por el Ministerio de Salud de la Nación y alcanza a
los afiliados de las obras sociales nacionales y de medicina prepaga.
Existe cierta resistencia por parte de la medicina prepaga a cubrir ese
aumento ya que el porcentaje incidiría de manera significativa
en sus costos. Sin embargo, el superintendente de Servicios de Salud,
sostiene: "Los datos recogidos de las obras sociales sindicales y
obras sociales del orden de los 400.000 beneficiarios que han aplicado
el procedimiento, dan cuenta de que el impacto de este monto no fue más
allá de los 12 centavos por beneficiario".
Claudio Belocopitt, presidente de Swiss Medical opina: "Un modelo
racional para la salud, sería aquel que ofrece un hospital fuerte,
específicamente abocado a la atención de los carenciados,
obras sociales competitivas con cápitas que le permitan brindar
servicio y medicina prepaga cubriendo el nicho de gente que, por decisión
propia, busca un tipo de atención diferencial. Si se contara con
estos bienes diferenciales, incentivos y otra visión frente a estos
temas, obtendríamos una reconversión absoluta del sistema
de salud donde el costo-efectivo sería mejor".
En Swiss Medical, 5.000 personas cuentan con una cobertura altísima
por enfermedades consideradas de baja incidencia y alto costo o alta incidencia
y bajo costo. Por ejemplo, hay enfermedades que afectan a pocas personas
en la población pero que acarrean un gasto promedio de $ 1 millón
anual por afiliado.
Según Belocopitt, hace falta establecer límites a la cobertura
de salud, ya que "no se puede cubrir todo, pero sí se puede
cubrir de la mejor manera. Habría que limitar el turismo médico,
es decir, el interés de la gente por hacerse estudios que no son
necesarios".
El sistema de medicina prepaga, según opiniones del sector, necesita
una legislación y regulación propia para un funcionamiento
más efectivo.
El resto de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud (como
las obras sociales nacionales) que no cumplen con su deber establecido
por el PMO, están bajo la regulación y control de la Superintendencia
de Servicios de Salud. Las obras sociales nacionales constituyen el único
sistema que tiene un fondo de financiamiento propio para la cobertura
de estas enfermedades. Se trata de un fondo de $ 220 millones para el
año 2004.
Mirando al futuro
En el caso de las obras sociales nacionales, el debate pasará por
si el sistema puede seguir sosteniéndose por aportes laborales,
ya que no cuenta con aportes del Estado -86% aporte patronal y 3% aporte
del empleado-, sobre la nómina salarial.
En la Argentina, donde el promedio salarial es de $ 800 -incluyendo las
mejoras de los últimos tiempos- y donde hay un alto nivel de desempleo,
resulta ilógico pensar que un sistema de costos crecientes como
es el de salud, donde existe nueva tecnología y procedimientos
que permanentemente lo encarecen, pueda ser sostenido con un método
de ingreso fijo como es el que depende del salario.
Otro factor a tener en cuenta en la agenda de seguridad social, es el
régimen de monotributo, que contribuye a desfinanciar el sistema,
ya que la alícuota fijada está muy por debajo de brindar
la atención que implica el PMO. Un monotributista paga hoy $ 24,40
mensuales, cifra que dista mucho de alcanzar la cobertura fijada por esta
ley.
Habrá que buscar nuevas formas de financiamiento para el sistema
de seguridad social y, en especial, para aquellas enfermedades que implican
grandes costos para el sistema de salud.
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