Hacia un sistema de salud centrado en el consumidor

La reciente reforma de los sistemas de salud aprobada en Estados Unidos en marzo de 2010 marca una divisoria de aguas en el alcance de los servicios de atención médica, que ahora llega a un segmento de la población carecía de un seguro médico, estimada en 32 millones de personas para 2019: También implica el principio de la regulación del negocio de los seguros médicos que procurará evitar las prácticas restrictivas en el otorgamiento de las pólizas.

En un centro comercial de Harrisburg, Pennsilvania, entre locales que venden zapatos, vestidos y relojes hay un pequeño local cuyo cartel reza Highmark Direct. Se trata de uno de los nueve locales minoristas de seguros de salud que pertenecen a Highmark Inc, cuarto plan de salud del país con casi cinco millones de abonados en Pennsylvania, West Virginia y Delaware.

Los locales de Highmark – una compañía de servicios de salud valuada en US$14.800 millones – son un canal directo hacia el creciente mercado de los servicios individuales de salud creados por la reforma de Obama y por los magros presupuestos de las empresas, que cada vez más delegan en sus empleados la responsabilidad de su cobertura médica. La gente entra allí y saca turno para hablar con asesores, quienes los ayudarán, entre otras cosas, a entender el complicado mundo de los seguros de salud, a elegir el que más les conviene y a llenar la solicitud.

En los últimos años aparecieron otras aseguradoras de salud que operan en el negocio minorista del mundo físico. Entre ellas Florida Blue, que tiene una cadena de 11 locales en el estado de Florida y United Healthcare, que en octubre de 2012 abrió 30 locales y más de 1.400 kioscos en centros comerciales. Estas empresas nacen al calor de una tendencia que crece en Estados Unidos desde la reforma de 2010: la centralización en el cliente del cuidado de la salud.

La tendencia tiene otras manifestaciones en desarrollo. Las organizaciones de atención a la salud, por ejemplo, están comenzando a condicionar la remuneración a los médicos con la salud de la población. Hay paquetes que combinan atención médica, cobertura y apoyo durante un episodio o enfermedad (como un reemplazo de rodilla o una operación de bypass coronario) con un precio fijo ajustado al riesgo. Y hay contratos que pagan a prestadores de servicios una tasa anual por paciente, cualquiera sea el cuidado que requiera. Estos y otros esfuerzos sólo arañan la superficie de un negocio en transición hacia una realidad totalmente diferente.

Lo que ocurre es que el negocio de la salud se está transformando de B2B (empresa a empresa) en B2C (empresa a consumidor). En la actualidad los negocios se transan entre grandes empleadores, pagadores, proveedores y empresas farmacéuticas. La gente que se asegura y se hace tratar tiene poca participación o responsabilidad sobre su propio cuidado y los costos de los tratamientos. En los próximos años habrá una evolución hacia el negocio B2C en el cual los consumidores tienen un rol mucho más activo en sus decisiones y gastos. Por ende, todas las entidades prestadoras de servicios deberán centrarse mucho más del consumidor. En este barajar y dar de nuevo ganarán las organizaciones que sepan jugar bien sus cartas.

Este giro es a la vez reacción y resultado del estado de los sistemas de salud en todo el mundo, caracterizados por altos costos, dificultald de acceso y resultados insatisfactorios. El sistema estadounidense estuvo en la mira durante años por alta inflación de costos y experiencias de pacientes exasperantemente complejas. No obstante, igualmente los sistemas públicos de países como Canadá y Gran Bretaña están en problemas por el aumento de la demanda y de los costos. En Gran Bretaña se está creando un sistema secundario de salud, que cuestiona la viabilidad del sistema universal de salud. Aseguradoras, hospitales y prestadoras de servicios del sector privado están apareciendo para responder a las demandas de consumidores que quieren atención más rápida y la pueden pagar.

En los países en desarrollo, la lucha por extender la cobertura básica a grandes porciones de la población se ha intensificado por una explosión de enfermedades del mundo desarrollado. Un estudio realizado en 2011 por el Foro Económico Mundial y la Harvard School of Public Health estimó que los costos acumulados de enfermedades no contagiosas – enfermedad cardiovascular, respiratoria crónica y cáncer en países de ingresos bajos y medianos -- superarían los US$ 7 billones (millones de millones) para 2025.

Estos desafíos globales revelan fisuras en los actuales modelos operativos de este negocio y exigen una nueva manera de pensar. La idea de un sistema de salud centrado en el consumidor existe desde hace años, pero ahora las empresas se ven obligadas a actuar. En este sentido Estados Unidos es pionero porque el Affordable Care Act y la reelección del presidente Barack Obama en 2012 lograron poner fin al debate sobre si hacer o no la reforma y ahora la atención está concentrada en cómo lograrla. En consecuencia, aseguradoras de salud, prestadoras de servicios y empresas farmacéuticas están experimentando con una cantidad de modelos y tecnologías nuevas que deberían poder replicarse en los sistemas de Europa y en países en otras regiones.

Muchas de esas soluciones innovadoras consisten en recortar costos y mejorar resultados. Pero hasta que el consumsidor no sea colocado en el centro del negocio, es poco probable que esos conceptos den todo su potencial. Entonces, para terminar con las falencias sistémicas, el negocio tendrá que promover más control y responsabilidad de parte del consumidor de la salud. Los facilitadores digitales de este proceso de transformación – big data, cloud computing, telemedicina y medios sociales – ya están entre nosotros y se pueden aprovechar. Al final del proceso, cuando las iniciativas centradas en el consumidor se multipliquen y sus efectos reverberen en todo el negocio, podrían generar una mejora notable en salud y una importante reducción en los costos.