Por Nicolas Vitale (*)
Después de la edad, la obesidad se considera ahora el segundo factor de riesgo más importante de hospitalización tras la infección por el SARS-CoV-2.
Dado que ya se ha establecido la relación entre la obesidad y las enfermedades respiratorias, por ejemplo en el caso de la apnea del sueño, esta correlación no nos sorprendió especialmente.
No obstante, siguen existiendo dudas sobre los mecanismos implicados y, en particular, sobre el papel del tejido adiposo en la gravedad de la enfermedad.
Desde el comienzo de la epidemia, se han acumulado datos que demuestran que, entre los pacientes de covid-19, alrededor del 5 % son hospitalizados en cuidados intensivos debido a un aumento de su sistema inmunitario asociado a una reacción inflamatoria excesiva. Es la famosa “tormenta de citoquinas”.
Los pacientes obesos parecen ser especialmente vulnerables a esto. Para mejorar la gestión e identificar los tratamientos adecuados, es esencial entender el porqué e identificar las características biológicas e inmunológicas que contribuyen a este fenómeno.
El papel del tejido adiposo
La obesidad no es sólo un índice de masa corporal (IMC) elevado –peso dividido por la altura al cuadrado– igual o superior a 30 kg/m2. También se caracteriza por un exceso de tejido adiposo (el conjunto de células que almacenan grasa, o adipocitos). Además, las personas con un IMC elevado presentan signos persistentes de inflamación relacionados con la producción de residuos metabólicos por parte del tejido adiposo que algunas células inmunitarias identifican como “señales de peligro”.
El tejido adiposo de las personas obesas es el lugar de las reacciones inflamatorias crónicas. Esto puede verse exacerbado por la infección por el SARS-CoV-2.
Debido a esta inflamación preexistente, varios equipos de investigación habían planteado la hipótesis de que estos pacientes tendrían un mayor riesgo de desarrollar una forma grave de la enfermedad. La infección pulmonar por el SARS-CoV-2 agravaría así la inflamación preexistente, creando un mayor daño en los pulmones y extendiéndose a otros órganos en los casos más graves.
Esta pista, que aún se está investigando, no explica por qué dicha inflamación no se observa en un grado similar en las personas obesas cuando se infectan con otros coronavirus, como el MERS-CoV o el SARS-CoV. Por lo tanto, es esencial seguir investigando para determinar qué particularidades del SARS-CoV-2 conducen a esa exacerbación inmunitaria en la obesidad.
Infección e inflamación
Está surgiendo otra vía de investigación: durante la infección con el virus del SARS-CoV-2, la respuesta del sistema inmunitario provoca una afluencia de citoquinas proinflamatorias, pequeñas proteínas segregadas por las células inmunitarias, que ayudan a dirigir nuestras defensas. Se cree que las interacciones entre las citocinas y los adipocitos en el tejido adiposo son responsables de la inflamación excesiva observada.
Estimulados por estas citoquinas, los adipocitos también activarán las vías de degradación de los lípidos que almacenan, lo que conducirá a la liberación de grandes cantidades de ácidos grasos en el organismo. Se cree que esta alteración del metabolismo de los lípidos acentúa los procesos inflamatorios y contribuye a la destrucción de las células de ciertos órganos.
También hay que señalar aquí que la obesidad masculina favorece la acumulación de tejido adiposo en la cavidad visceral y, por tanto, cerca de los órganos vitales. Esto podría explicar en parte la mayor gravedad de las infecciones por covid-19 en los hombres que en las mujeres.
Otras vías aún por explorar
También es necesario seguir trabajando en el papel del receptor ACE2. La ACE2 se encuentra en la superficie de varios tipos de células y desempeña un papel clave en el SARS-CoV-2, que causa la covid-19, ya que permite que el virus entre en las células del huésped. Muchos receptores ACE2 están presentes en la superficie de los adipocitos, lo que convierte a este tejido en un reservorio potencial para la replicación viral. Las personas obesas tienen un mayor número de adipocitos y una mayor superficie de células que pueden ser infectadas.
Además, puede ser interesante estudiar el sistema hormonal renina-angiotensina-aldosterona del organismo, que desempeña un papel fisiológico esencial en la regulación del corazón, los riñones y la presión arterial. Muchos de los actores de este sistema se encuentran en el tejido adiposo y pueden estar relacionados con la hipertensión, que es otro factor de riesgo para la gravedad de la enfermedad de la covid-19.
Por último, cabe recordar que los lípidos almacenados por los adipocitos desempeñan un papel clave en el ciclo vital de los virus: proporcionan la energía necesaria para la replicación viral, pero también tienen un papel crucial en la entrada del virus en la célula infectada, así como en la liberación de nuevas partículas virales.
Todavía hay que profundizar en el conocimiento de estos mecanismos, pero es probable que expliquen en parte la gravedad de la infección en los pacientes obesos.
Perspectivas e investigación terapéutica
A medida que avanza nuestro conocimiento de esta nueva enfermedad, nos damos cuenta de la diversidad y complejidad de los síntomas. Éstos parecen establecer una clara relación entre la gravedad de la infección por covid-19 y la preexistencia de diferentes factores de riesgo, de los cuales la obesidad es ahora uno de los mejor validados. Sin embargo, para poner de relieve los posibles vínculos entre estos diferentes factores de riesgo es necesario realizar una estratificación óptima de todos los pacientes de covid-19. En otras palabras, todos los parámetros fisiológicos y clínicos de cada paciente deben estar referenciados para permitir un análisis detallado.
A partir de estas hipótesis, los equipos de investigación ya están trabajando para desarrollar nuevos tratamientos, en particular moléculas dirigidas al receptor ACE2 y capaces de bloquear la entrada del virus en las células. A la espera de resultados prometedores, podría considerarse la posibilidad de intervenir en el estilo de vida para limitar los problemas asociados a la obesidad. Por ejemplo, varios estudios han destacado el valor de una dieta mediterránea y de la actividad física regular para reducir los signos de inflamación crónica en las personas obesas a largo plazo.
Más allá de este trabajo, también será esencial ofrecer un seguimiento adecuado a estos pacientes, para entender si también tienen un mayor riesgo de secuelas.
(*) Directeur de recherche, Inserm.
