La atención de la salud es un problema de alcance internacional. Día a día, los costos per capita crecen, mientras los ingresos tienden a decrecer. Conscientes de esta crisis, los gobiernos han comenzado a bosquejar o ejecutar el reordenamiento del sector. La Argentina no es la excepción.
Por el momento, el país cuenta con la Ley de Obras Sociales (23.660) y la del Seguro Social (23.661), y el decreto 9/´93 que esperan su puesta en marcha. Al parecer, la vigilia será larga. Dudas de todo tipo y una ardua polémica se ciernen sobre el tema.
El gasto en salud absorbe (según el método de cálculo que se emplee) entre 6 y 9 puntos del Producto Bruto Interno (PBI), estimado en $ 257.597 millones de pesos para este año. Del total, $ 3.857 millones (1,5% del PBI) corresponden al área del Estado nacional, provincial y municipal; $ 4.711 millones (1,83%) a las obras sociales sindicales y provinciales, y 2.211 millones al PAMI (0,86%).
Esto suma $ 10.799 millones (4,19% del PBI). Si a esta cifra se le agregan los desembolsos de bolsillo (por medicamentos, seguros, etc.), de alrededor de $ 5.000 millones, el egreso oscilaría entre 6,30 y 6,40% del producto bruto.
“Algunas veces se menciona un costo equivalente a 9% del PBI, para argumentar que ese índice está acorde con el de las naciones desarrolladas”, comenta Jorge Gándara, asesor de obras sindicales gremiales. “Pero el gasto efectivo local no es similar al de esos países. En Estados Unidos es de US$
2.500 por persona, en Argentina de US$ 400 y en Haití de US$ 43.”
Falta lo Esencial.
Se habla mucho de la transformación de las obras sociales, se proyectan distintas alternativas y normativas del régimen”, señala Gándara. “Ninguna sirve porque falta lo esencial: el diseño de una estrategia general de salud.”
La disminución de los ingresos, sin embargo, es un factor de evidente gravitación, como consecuencia, por un lado, de haber fijado en $ 3.780 el tope imponible, y, por el otro, de la reducción de los aportes patronales.
Si se extendiera la rebaja de las contribuciones a toda la población asalariada, como se planea para enero de 1995, podría surgir un verdadero desfinanciamiento del sistema. Pero el déficit fiscal actual permitiría suponer que esa medida no se implementará, por ahora.
Otro factor crítico es la mala distribución y calidad de los recursos en general. Según algunos analistas, el número de médicos y camas de hospital equivale al doble de las necesidades en gran parte del territorio nacional.
“Hoy en día se emplean, cada vez más, los tratamientos ambulatorios. Esto conduce a que se genere un alto porcentaje de capacidad ociosa. Antes la seguridad social podía pagar esa infraestructura”, señala Antonio Maldonado, director de la firma Cenit de consultoría en salud y asesor de las cámaras
de medicina prepaga. “Ahora se compra el servicio per capita. Si el prestador no varía su conducta, quiebra, y al cambiarla se da cuenta, en muchos casos, de que le sobra la mitad de las cosas.”
Al Filo del Costo.
La respuesta es modificar el modelo. Estados Unidos pasó de un régimen con amplios reintegros a un sistema donde el médico paga -de alguna manera- las consecuencias de sus decisiones. “No olvidemos que el profesional es quien asigna, en definitiva, los recursos. El paciente puede presionarlo, pero él tiene la última palabra”, enfatiza el director de Cenit. “Una de las cosas más graves de la actividad es que alguien decide y un tercero paga las cuentas. Así, los costos no bajan, aunque la oferta aumente.”
El costo de la atención médica registra un alza constante en todo el mundo. En algún momento, la tecnología permitió disminuirlo, pero en la actualidad es uno de los factores de su incremento.
Las estadísticas norteamericanas indican que, si se mantuviera el crecimiento de los últimos cuatro años en los gastos de salud, dentro de tres décadas la totalidad del PBI debería dedicarse a ese rubro.
Es interesante destacar que se gastarían entre US$ 2.500 y US$ 4.500 anuales por individuo.
El régimen argentino de seguridad social se compone de seis tipos de agentes: sindicatos, instituciones de administración mixta, entes del Estado, mutuales de personal de dirección (por lo común incluyen también a los trabajadores fuera de convenio), planes de compañías privadas para sus propios empleados y firmas de medicina prepaga.
La Ley 23.661 apunta a la desregulación de algunas de esas entidades. Esta posibilidad es parcial, pues la libertad de elección sería sólo para los empleados de convenio. La traslación tendría lugar desde una asociación gremial hasta otra de la misma órbita. Las empresas de medicina prepaga no
pueden ser prestadores directos.
“Cuando hablamos de desregulación entendemos que cualquier agrupación que cumpla con las reglamentaciones exigidas puede recibir fondos del sistema de salud y brindar los servicios correspondientes”, sostiene Maldonado. “En el régimen chileno se constituyó el Instituto de Salud Previsional (ISAPRE), que cumple esa función.”
La legislación estipula, además, la forma de contratar las prestaciones. “La ley pretendería que cada obra social pacte de manera directa con el médico, el sanatorio, el laboratorio de análisis”, explica Ricardo Fernández Figini, director de Towers Perrin/ Marcú & Asociados, asesores empresarios para la
organización de entidades de salud. “En la práctica, esto no sucede. Las obras sociales, entidades naturales del seguro de salud, contratan con entes corporativos.”
Todos concuerdan en que la libre elección es un punto positivo e importante. Sin embargo, para algunos traería aparejados inconvenientes. “En la actualidad, tenemos un pequeño grupo de obras sociales que funcionan más o menos bien, uno mayor que trabaja mal, uno con recursos y otro sin ellos”, afirma Gándara. “Al permitir la selección se crea un flujo de gente que de una asociación con problemas se querrá pasar a una mejor. De ese modo, se desvirtuará la situación de esta última.”
Peligrosamente Muchos.
En determinados casos, los receptores podrían sufrir quebrantos porque absorberían un caudal importante de población enferma, aunque la ley indica que pueden recibir una cantidad equivalente a 20% de su cartera.
Algunos expertos creen que la desregulación se iniciará en las instituciones de personal directivo. “En la práctica, ya están bastante desreguladas porque contratan con prepagas las prestaciones”, manifiesta Fernández Figini. “Ahí podría permitirse que el empleado fuera de convenio elija directamente una prepaga sin pasar por la obra social.”
Mucho se habló del interés de las AFJP´s en el sistema. “No olvidemos que las administradoras son compañías cuyo único objetivo es -por ley- el previsional. No veo que una de estas firmas tenga más posibilidades de actuar en salud que la de contar con una buena base de datos y contactos en las empresas”, asegura Fernández Figini.
Yanina Mazzia.
BOLSILLOS ROTOS.
¿Cuánto más destinarían los argentinos a la atención de la salud? Como es lógico, las cifras varían según la capacidad económica de cada uno.
Un trabajo realizado por la firma Cenit indica que 4 millones de personas dispondrían de $ 30 a 50 al mes para gastos de salud; 2,5 millones, entre $ 25 y 30, y 1.680.000, entre $19 y 22. La disponibilidad se sitúa entre $ 5 y 6 para 3.150.000 individuos.
En síntesis: algo más de 8 millones de argentinos contarían con más de $ 19 mensuales para este fin, frente a 16,5 millones que sólo podrían gastar entre $ 5 y 18 al mes.
BAJO LA LUPA.
La salud está en revisión en casi todo el mundo; en especial, la atención del paciente. Esta tendencia se traduce en un paulatino retiro del Estado de la prestación del servicio y una firme irrupción de las mutuales, cooperativas y empresas privadas.
En líneas generales, esta tendencia apunta a revalorizar al médico de cabecera, a optimizar los recursos de las entidades a través de la competencia y a la desregulación. Pero, a pesar del paso del tiempo, la polémica continúa librándose en torno del dilema salud pública o privada. En los últimos
años, se observó un avance de la salud privada tanto en Estados Unidos como en Europa.
Después de la década del ´80, cuando el objetivo era contener los costos, los países buscaron obtener mayores servicios por el dinero invertido.
Desde 1988, Holanda encaró una reforma que estableció el seguro básico de salud para todos los habitantes. El sistema se financia mayoritariamente por cotizaciones sobre la base de los ingresos.
Un camino similar siguen, en la actualidad, Irlanda, Italia, España y Suecia.
El sistema nacional de salud de Gran Bretaña era uno de los esquemas de asistencia menos onerosos y más eficientes del mundo. Sin embargo, se lo está reformando. El primer cambio fue la libre selección del médico. Además, el profesional puede administrar una parte de los recursos disponibles. De esta forma, compra directamente determinados servicios en vez de derivar al
hospital. El tercer elemento fue la autogestión de los centros públicos de salud.
S.O.S. HOSPITAL.
Es bien sabido que no hay nada nuevo bajo el sol del hospital público. Los escasos presupuestos destinados al área dejaron su huella. Sin embargo, el número de consultas crece día a día. Entre 1982 y 1993, aumentaron de 3.900.000 casos a casi 7.000.000, mientras el de médicos se redujo en 30%
(de 5.000 a 3. 500) en ese mismo período.
El resultado es fácil de deducir: menos horas para atender más y más gente. Y, según algunos observadores, la cantidad de análisis y estudios complejos se incrementa en forma constante y sostenida como una manera de justificar los pocos minutos destinados a cada enfermo.
Otro dato para tener en cuenta es que totalizarían alrededor de 12 millones los individuos carecientes en el país, según un estudio de Towers Perrin/ Marcú & Asociados.
El decreto 9/´93 intenta ofrecer un paliativo obligando a las obras sociales y firmas de medicina prepaga a cubrir los gastos que sus afiliados les produzcan a los hospitales públicos cuando utilizan sus servicios.
La idea parece apuntar en la dirección correcta. Antes abundaban los casos en los que el centro público de salud absorbía fuertes costos por la atención de personas con cobertura médica (cuyos aportes recibía, naturalmente, la obra social). Sin embargo, la solución parece insuficiente. Los hospitales continuarán requiriendo el financiamiento estatal, en especial en determinadas zonas de la nación.
“El hospital debe solucionar los problemas de los carecientes. Pero existen dos cuestiones fundamentales: la estabilidad del personal y la búsqueda de la eficiencia para reducir los egresos.
Solamente así se contará con recursos para quienes menos tienen”, señala Maldonado.