Hacia un sistema de salud centrado en el consumidor

La reciente reforma de los sistemas de salud aprobada en Estados Unidos en marzo de 2010 marca una divisoria de aguas en el alcance de los servicios de atención médica, que ahora llega a un segmento de la población que carecía de un seguro médico, estimada en 32 millones de personas para 2019. También implica el principio de la regulación del negocio de los seguros médicos que procurará evitar las prácticas restrictivas en el otorgamiento de las pólizas.

En un centro comercial de Harrisburg, Pennsilvania, entre locales que venden zapatos, vestidos y relojes hay un pequeño local cuyo cartel reza Highmark Direct. Se trata de uno de los nueve locales minoristas de seguros de salud que pertenecen a Highmark Inc, cuarto plan de salud del país con casi cinco millones de abonados en Pennsylvania, West Virginia y Delaware. 

Los locales de Highmark –una compañía de servicios de salud valuada en US$ 14.800 millones– son un canal directo hacia el creciente mercado de los servicios individuales de salud creados por la reforma de Obama y por los magros presupuestos de las empresas, que cada vez más delegan en sus empleados la responsabilidad de su cobertura médica. La gente entra allí y saca turno para hablar con asesores, quienes los ayudarán, entre otras cosas, a entender el complicado mundo de los seguros de salud, a elegir el que más les conviene y a llenar la solicitud. 

En los últimos años aparecieron otras aseguradoras de salud que operan en el negocio minorista del mundo físico. Entre ellas Florida Blue, que tiene una cadena de 11 locales en el estado de Florida y United Healthcare, que en octubre de 2012 abrió 30 locales y más de 1.400 kioscos en centros comerciales. Estas empresas nacen al calor de una tendencia que crece en Estados Unidos desde la reforma de 2010: la centralización en el cliente del cuidado de la salud. 

La tendencia tiene otras manifestaciones en desarrollo. Las organizaciones de atención a la salud, por ejemplo, están comenzando a condicionar la remuneración a los médicos con la salud de la población. Hay paquetes que combinan atención médica, cobertura y apoyo durante un episodio o enfermedad (como un reemplazo de rodilla o una operación de bypass coronario) con un precio fijo ajustado al riesgo. Y hay contratos que pagan a prestadores de servicios una tasa anual por paciente, cualquiera sea el cuidado que requiera. Estos y otros esfuerzos solo arañan la superficie de un negocio en transición hacia una realidad totalmente diferente. 

Lo que ocurre es que el negocio de la salud se está transformando de B2B (empresa a empresa) en B2C (empresa a consumidor). En la actualidad los negocios se transan entre grandes empleadores, pagadores, proveedores y empresas farmacéuticas. La gente que se asegura y se hace tratar tiene poca participación o responsabilidad sobre su propio cuidado y los costos de los tratamientos. En los próximos años habrá una evolución hacia el negocio B2C en el cual los consumidores tienen un rol mucho más activo en sus decisiones y gastos. Por ende, todas las entidades prestadoras de servicios deberán centrarse mucho más en el consumidor. En este barajar y dar de nuevo ganarán las organizaciones que sepan jugar bien sus cartas.
Este giro es a la vez reacción y resultado del estado de los sistemas de salud en todo el mundo, caracterizados por altos costos, dificultad de acceso y resultados insatisfactorios. El sistema estadounidense estuvo en la mira durante años por alta inflación de costos y experiencias de pacientes exasperantemente complejas.
No obstante, igualmente los sistemas públicos de países como Canadá y Gran Bretaña están en problemas por el aumento de la demanda y de los costos. En Gran Bretaña se está creando un sistema secundario de salud, que cuestiona la viabilidad del sistema universal de salud. Aseguradoras, hospitales y prestadoras de servicios del sector privado están apareciendo para responder a las demandas de consumidores que quieren atención más rápida y la pueden pagar. 

En los países en desarrollo, la lucha por extender la cobertura básica a grandes porciones de la población se ha intensificado por una explosión de enfermedades del mundo desarrollado. Un estudio realizado en 2011 por el Foro Económico Mundial y la Harvard School of Public Health estimó que los costos acumulados de enfermedades no contagiosas –enfermedad cardiovascular, respiratoria crónica y cáncer en países de ingresos bajos y medianos– superarían los US$ 7 billones (millones de millones) para 2025. 

Estos desafíos globales revelan fisuras en los actuales modelos operativos de este negocio y exigen una nueva manera de pensar. La idea de un sistema de salud centrado en el consumidor existe desde hace años, pero ahora las empresas se ven obligadas a actuar. En este sentido Estados Unidos es pionero porque el Affordable Care Act y la reelección del presidente Barack Obama en 2012 lograron poner fin al debate sobre si hacer o no la reforma y ahora la atención está concentrada en cómo lograrla. En consecuencia, aseguradoras de salud, prestadoras de servicios y empresas farmacéuticas están experimentando con una cantidad de modelos y tecnologías nuevas que deberían poder replicarse en los sistemas de Europa y en países de otras regiones. 

Muchas de esas soluciones innovadoras consisten en recortar costos y mejorar resultados. Pero hasta que el consumidor no sea colocado en el centro del negocio, es poco probable que esos conceptos den todo su potencial. Entonces, para terminar con las falencias sistémicas, el negocio tendrá que promover más control y responsabilidad de parte del consumidor de la salud. Los facilitadores digitales de este proceso de transformación –Big Data, cloud computing, telemedicina y medios sociales– ya están entre nosotros y se pueden aprovechar. Al final del proceso, cuando las iniciativas centradas en el consumidor se multipliquen y sus efectos reverberen en todo el negocio, podrían generar una mejora notable en salud y una importante reducción en los costos. 

Un requisito previo para contar con un sistema de salud sostenible es que las empresas de salud pongan en un marco nuevo el rol del consumidor, porque su conducta tiene una enorme influencia en la demanda de atención y en los resultados. En Estados Unidos, 40% de las muertes son atribuibles a factores de comportamiento, más que a factores tales como genética, ambiente y nivel socioeconómico. Y según la American Medical Association, 25% del total anual de los gastos de salud en Estados Unidos es resultado de conductas que podrían cambiarse, tales como fumar, sedentarismo o mala dieta. 

Además, una vez que la gente se enferma, su conducta acentúa la enfermedad, porque muchos no quieren o no pueden completar el tratamiento. La no adhesión a un tratamiento, como dejar de tomar una medicina o reducir el consumo de grasa o de azúcar, es la causa de casi 125.000 muertes y 10% de las hospitalizaciones en Estados Unidos cada año, según el Departamento de Salud. 

Pero ejercer influencia sobre la conducta de la gente no es tarea menor pues requiere también un gasto considerable del presupuesto. 

No hay una única manera de comenzar este proceso que abandona el modelo único para todos por la estrategia centrada en el consumidor. Cada sector y cada organización elegirán su camino. Pero hay tres elementos esenciales: 1) productos y servicios basados en la comprensión de los consumidores; (2) herramientas y programas que involucran a los consumidores en los tratamientos e influyen en su conducta además de permitir a los prestadores optimizar y coordinar todos los tratamientos del paciente; (3) y experiencias punto a punto que producen en el consumidor satisfacción, confianza y lealtad a la marca. Para desarrollar estos productos y herramientas, las empresas de salud tendrán que dominar nuevas habilidades porque de lo contrario se arriesgarán a la de­sintermediación. 

1. Productos y servicios generados a partir de conocimiento. Como ya lo demostraron compañías como Starbucks y Facebook, si los productos y servicios se personalizan para que sean muy relevantes, los consumidores no solo los compran, sino que alteran su modo de vida y su conducta para usarlos (por ejemplo, se avienen a pagar $20 por un café).

A veces esos productos nacen de la intuición pero en la mayoría de los casos se originan en un profundo conocimiento de los consumidores, que se genera a partir de un concienzudo estudio de lo que necesitan y desean y en cómo actúan. A medida que las empresas de salud van adquiriendo experiencia en reunir información y conocimiento, buscarán estudiar a sus mercados de consumidores. Los segmentarán según preferencias, estado de salud y de patrones de utilización del sistema o propensión a comprar productos y servicios, sean estos seguros de salud, plan médico o medicinas.

Para aumentar su capacidad para capturar y usar esos conocimientos, las organizaciones de salud deberán integrar todos los datos reunidos en los puntos de toque con el consumidor y combinarlos con datos externos de demografía, de actitud y de conducta. Luego deberán rediseñar sus procesos y sistemas para optimizar productos y servicios de manera de llevarlos al mercado a buen precio. 

2. Amable prestación de cuidados. Para involucrar a los consumidores en el proceso de los cuidados de la salud habrá que desarrollar herramientas y programas que inviten a la gente a adoptar estilos de vida más sanos y a participar más activamente en el tratamiento médico que reciben. Habrá, también, que facilitar un nuevo paradigma clínico que coordine todos los tratamientos de un paciente. 

Aparecen entonces los paquetes de salud. A medida que aumente el número de paquetes en el mercado, su costo y calidad se irán haciendo más transparentes y permitirán a los consumidores comprarlos con facilidad. Eso, a su vez, fomentará la competencia entre los proveedores que ofrecen paquetes. En una encuesta de Booz & Company en octubre de 2012, 78% de los encuestados encontraba atractivo el concepto de paquete. Entre los beneficios que esperaban obtener mencionaban precios más bajos, mayor claridad y transparencia en el precio, un tratamiento más integrado y facturación simplificada.

3. Convincentes experiencias punto a punto. Hoy día las experiencias del cliente tienden a ser pasivas y fragmentadas, pues el consumidor (paciente) es pasado de prestador en prestador. De ese modo la experiencia varía según el punto de toque y casi nunca hay coordinación entre todos. Esto resulta en bajo nivel de satisfacción, confianza y lealtad. Según investigaciones realizadas, los hospitales reciben bajas calificaciones en términos de satisfacción del cliente y las aseguradoras todavía más bajas. 

En el sector de seguros de salud, para crear experiencias de cliente convincentes y persuasivas que aumenten la satisfacción, confianza y lealtad a la marca harán falta métodos más personalizados para seleccionar productos, planes de opciones y costos más transparentes y comprensibles y procesos de afiliación menos onerosos. Una vez que los clientes se afilien, hará falta una experiencia satisfactoria para alentarlos y apoyarlos en sus intentos de administrar su propia salud mediante procesos menos complejos. 

El hilo conductor de todas estas iniciativas es la digitalización de la salud. Big Data (ver informe de la página 144) y las nuevas tecnologías permitirán a las organizaciones adoptar nuevos productos y servicios al permitir personalización, resultados clínicos superiores y reducción de precios. Aunque algunas tecnologías todavía no son de uso generalizado en salud, ya hay compañías que están usando nuevas plataformas para relacionarse con los consumidores. 

Las empresas de salud tienen acceso a gran cantidad de datos clínicos y financieros. Pero para hacer manejable esa masa deben convertirlos en información comprensible. Cuando esa información se ponga a disposición del consumidor mediante canales personalizados, se supone que el primero de los efectos va a ser el ansiado cambio de conducta.