Seguro de salud: la reforma cambia el modelo de negocio

En realidad, los modelos corrientes de planes no han sido diseñados para el nuevo sistema minorista. Por ejemplo, ya disminuye la prominencia de opciones auspiciadas por empleadores, pero los aseguradores privados de salud todavía se aferran al negocio convencional. Sus proyecciones de ingresos se basan en transacciones por grupos. Las prestaciones no son a medida y las carteras se limitan a seguros médicos. Hay escaso contacto con los usuarios y se depende de agentes para vender pólizas, renovarlas, presentar o gestionar reclamos. El presente modelo para gestionar riesgos, próximo a prohibirse, se centra en la selección. Los aseguradores apelan al reaseguro para escoger candidatos en función de estado médico y rechazan a los muy riesgosos o les imponen primas. Así ocurre también en medicina rentada. Los modelos para gestionar costos tienden a negociar un mínimo entre proveedores sobre una base de tarifa por servicio. Por ende, las estructuras financieras de los planes se ven recargadas por complejos procesos de reclamos, cuyos sistemas están diseñados para atender un mercado grupal, menos sensible al precio, que genera mayores ingresos y utilidades en desmedro de los asegurados.ClavesEn el futuro, esos modelos ya no les servirán a los planes de salud para jubilados tan bien como antes. A medida como el mercado minorista se expanda, harán falta nuevos modelos, basados en cambiantes factores atinentes a ingresos, costos y riesgos. Su restructuración dependerá de los interrogantes siguientes.

• ¿Cómo los usuarios adoptarán decisiones en un mercado más diáfano, menos restrictivo, especialmente si median intercambios en línea? ¿Qué segmentos de usuarios serán más atractivos? ¿Cuánto llevará identificarlos, activarlos y renerlos? 
• ¿Cómo gestionar riesgos en ausencia de avales médicos? ¿Cómo realizar inversiones preservando capitales escasos? ¿Qué niveles de liquidez se precisan para afrontar la volatilidad creada por norma que limitan los avales médicos? 
• ¿Qué aptitudes serán necesarias para atraer usuarios individuales? ¿Qué estructuras de costos neutralizarán las presiones a la baja de márgenes y capital? 
Dado que los planes de salud responderán a un mercado minorista en transformación, deberán crearse modelos específicamente diseñados para un entorno de negocios donde los puntos de intercambio oficien de intermediarios. 
 
En diversas maneras, esos modelos empezarán a emular empresas minoristas exitosas en otras actividades. Por ejemplo, Capital One, Harrah’s Entertainment, United Services Automobile Association or Progressive Insurance. 
 
Como esas compañías, los planes de salud deberán decidir qué segmentos usuarios cubrir. También necesitarán propuestas económicas adaptadas a cada franja, abarcando requerimientos en una gama de servicios médicos, fijando precios o aranceles, marcas de productos y canales de oferta. 
 
Por fin, serán precisos complejos esquemas de marketing, basados en datos de tipo conductista. Por lo mismo. Se requerirán sistemas analíticos para detectar exigencias del usuario y personalizar propuestas. Un caso útil es la microsegmentación aplicada por Capital One en sus ofertas de tarjetas.

Básicamente y en gruesos trazos, estos profundos cambios alterarán las formas de comprar y vender seguros, o sea el negocio de las compañías, que será mucho menos leonino para casi 250 millones de personas. Por ejemplo, la franja minorista se expandirá y se hará más transparente: los parámetros de cobertura serán fijados por el gobierno, no ya por las compañías vía toma de riesgos. La gente deberá elegir sus propios prestadores en función de precios, prestaciones y planes. 
 
En la futura “era minorista”, el usuario tendrá mayor papel en este mercado. Por supuesto, ya hay esquemas de costos compartidos u otros instrumentos para comparar precios en línea y muchos aseguradores son más sensibles a las necesidades individuales. 
 
Pronto, más usuarios irán tomando decisiones en forma directa. Así, los empleadores chicos descartarán la selección de paquetes, dando preferencia al simple pago parcial o total de las primas. Con menos obstáculos para cambiar de prestador, los aportantes castigarán a quienes no satisfagan sus expectativas. 
 
Hacia 2015/6, cuando la reforma alcance a quienes aún no estaban cubiertos, el segmento minorista –grupos pequeños, prestaciones individuales, empleados públicos locales- abarcará cerca de 55% del mercado en Estados Unidos. Según un estudio de Booz & Co., gran parte del crecimiento se dará en la categoría comercial individual. Ésta pasará de los dieciséis millones que la elegirían de no existir la reforma a unos veintisiete millones (69% más). 
 
Los intercambios manejados por estados como Massachusetts o Utah serán relevantes canales distribuidores en un mercado sumamente regulado y mucho menos opaco que en la actualidad. Por ende, la aptitud de los planes convencionales para gestionar riesgos quedará muy restringida. Una ley, la de protección al paciente, exige la eliminación drástica de límites al gasto en atención médica de por vida. También requiere ofrecer prestaciones afines a otra imposición estatal: la de beneficios y costos modificables por edad y sexo.

TendenciasEl perfil de mercado minorista que generarán esos cambios será más favorable a los compradores de pólizas. Pero, por supuesto, las reformas cuestionarán los métodos del negocio tradicionales y las tres bases del modelo: ingresos, costos, riesgos. Por otra parte, las tendencias demográficas norteamericanas exacerbarán aun más los desafíos que afronten los planes. La presión de los costos se intensificará a medida como los asegurados envejezcan y precisen mayor o más compleja atención médica. Los males crónicos, que ya representan aproximadamente 75% de las erogaciones totales, subirán a ritmo alarmante, sostiene Booz & Co. apelando a cifras del centro para control y prevención de enfermedades (CDC en inglés). La entidad estima que la cantidad de personas contrayendo ese tipo de afecciones quintuplicará hacia 2015/6 el crecimiento vegetativo y alcanzará casi la mitad de la población.Rediseño de planesLos esquemas de salud que opten por seguir compitiendo en el futuro mercado minorista deberán aprender a operar rentablemente en un contexto regulado donde agencias semigubernamentales fijen las pautas para participar y requieran escalas de prestaciones mínimas. Han de lidiar con la presión bajista en primas, resultante de la mayor capacidad de los usuarios para elegir en un mercado más diáfano (esto perturba al seguro convencional), con nuevos competidores, inclusive planes auspiciados por gobiernos o grupos usuarios.