Promoción y prevención siguen ausentes en el sistema nacional de salud

Definir el modelo de atención adecuado. Modelo de atención es un esquema de división del trabajo sanitario para producir salud. Requiere transformar las protecciones en protocolos para la prevención, diagnóstico y tratamiento. Luego es necesario validar junto a las entidades médicas, académicas y científicas, los protocolos y guías de atención que se utilizarán para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esas enfermedades. También es necesario desagregar esos protocolos por nivel de atención. 
 
Establecer responsabilidad nominada. En este esquema de división del trabajo es fundamental establecer quién es responsable por los cuidados de cada persona. Debe haber un profesional o un equipo responsable porque la población, a su cargo, reciba los cuidados y adhiera a los tratamientos. No se trata de prestar un servicio si alguien lo viene a demandar sino de identificar la necesidad y salir al encuentro de una demanda que a veces no es manifiesta. Solo cuando hay un servicio que funciona como puerta de entrada al sistema y que, si hace falta, se encarga de gestionar las derivaciones, es que los cuidados de salud se convierten en garantías explícitas. Los servicios públicos tienen que conocer la población que tendrán a cargo y salir a buscarlos, en vez de permanecer a la espera de que la gente venga a demandar las prestaciones. Esto requiere que su desempeño sea evaluado y tiene como condición que se disponga de infraestructura y personal adecuados. 
 
Corregir desigualdades en la infraestructura y recursos humanos. Para que el heterogéneo subsistema público de salud consiga dar cuenta del desafío de brindar protecciones frente a las enfermedades priorizadas con igual trato en tiempo y forma, hará garantizar una oferta efectiva de servicios. El primer paso para lograrlo consiste en que de una buena vez los argentinos implementemos una categorización de nuestros servicios de salud. Mientras todos hagan de todo o peor aún, mientras cada uno haga lo que puede en lugar de lo que debe hacer, no conseguiremos que la salud sea un verdadero derecho para los argentinos. Entonces será posible conquistar de forma progresiva servicios que brinden los cuidados que necesita la población que tienen a su cargo y cuyo desempeño sea evaluado. Pero esa evaluación exigirá, necesariamente sincerar los recursos disponibles. Y es muy probable que en muchos lugares haga falta incrementar los recursos disponibles en términos de personal, de infraestructura y de presupuesto operativo. 
 
Construir redes. El siguiente desafío para el subsector público consiste en integrar verdaderas redes de cuidados progresivos donde la referencia y contrarreferencia deje de ser una declamación para convertirse en una realidad palpable. Las redes no se construyen en abstracto sino en respuesta concreta frente a cada problema de salud. Los sistemas de información, como las historias clínicas electrónicas constituyen un apoyo importante para ello. 
Regular a los aseguradores. Una vez que el sistema público pueda garantizar tales cuidados se exigirá a los seguros que también los brinden. Será tarea de la Superintendencia de Servicios de Salud transformar al Programa Médico Obligatorio en guías de cuidados y verificar que obras sociales y prepagas los concreten en la población que tienen a su cargo.

Distorsiones- Ud. pone como ejemplo de distorsiones en el sistema de salud la cantidad de enfermedades prematuras. ¿Tiene esto que ver con una investigación previa suya sobre las causas de muerte de acuerdo con las condiciones socioeconómicas de la población? ¿Esa variación está relacionada con la falta de acceso a los servicios de salud, con la ausencia de cuidados, con hábitos perjudiciales o con qué otros factores?-Hay cuatro grandes determinantes de la salud: 1) estilos de vida, 2) biología, 3) ambiente y 4) sistemas de salud. En los países que, como Argentina, han avanzado en su transición epidemiológica y las enfermedades no transmisibles (o crónicas) le ganan en relevancia a las transmisibles (o infectocontagiosas) el peso de estos factores no es parejo. Los estilos de vida son los que más influyen sobre los resultados de salud, seguidos por la biología, luego el medio ambiente y sólo en último lugar el sistema de salud. Modificar hábitos permitiría obtener reducciones en la mortalidad de hasta 40% mientras que fortalecer al sistema de salud difícilmente permitiría reducciones superiores a 10%. Pero esto debe ser considerado con cuidado, porque alguien podría inferir, entonces, que los pobres se enferman más porque son menos cuidadosos. El problema es que si bien los estilos de vida son el mayor determinante, los niveles de vida constituyen el mayor condicionante. Por ejemplo, en los sectores de menores ingresos la obesidad puede responder más a restricciones económicas que a las preferencias alimenticias. La exposición a riesgos ambientales no suele ser una preferencia de las personas sino que se exponen a ellos por no tener más alternativas. Quien vive en un basural seguro preferiría no hacerlo. Por eso, sería conveniente hablar no solo de estilos de vida sino también de “destinos de vida”.-Sin embargo, la expectativa de vida ha crecido …-El mayor progreso humano es haber logrado que más gente viva más y con mejor salud. La esperanza de vida al nacer del animal humano es, en condiciones naturales, de poco más de 30 años. Hoy los argentinos vivimos unos 76 años. Estas cifras no son una regla (aún no se ha prohibido morir antes o después de los 76) sino una media. “Las medias son para los pies” decía mi abuela. Y tenía razón, porque si nuestra esperanza de vida, que supera en dos veces y media lo determinado por nuestro programa biológico, constituye una conquista social, política y económica, entonces la sociedad no puede aceptar que las personas mueran antes del umbral de longevidad que conquistamos. Cada persona que muere antes de lo esperado constituye una muerte precoz (o prematura) y durante los dos últimos siglos se ha verificado que, a escala mundial, el desarrollo económico y social se asocia con la reducción de la mortalidad precoz y la consecuente extensión de la expectativa de vida. Los países menos desarrollados registran una esperanza de vida menor y una mortalidad precoz mayor que deriva de la desnutrición, una precaria asistencia en el parto, y una gran incidencia de enfermedades transmisibles (como malaria, tuberculosis y SIDA), así como con la falta de vacunas, acciones preventivas, servicios médicos y medicamentos esenciales para tratamiento de esas enfermedades. Si en lugar de sólo contar las muertes por cada causa, contamos a la edad en que mueren esas personas y consideramos que se perdieron años de vida cuando se trató de una muerte precoz, obtenemos los años de vida potenciales perdidos.Desafíos-Para redondear: ¿cuáles serían los desafíos pendientes en el sistema de salud argentino y cómo propone encararlos?-El mayor desafío es construir protecciones universales con calidad homogénea y acceso equitativo a los cuidados. El mayor problema de nuestro sistema no es la falta de respuestas sino que hay demasiadas respuestas desarticuladas. Esta fragmentación permite que frente a los mismos problemas de salud, las personas reciban cuidados diferentes. El remedio para la fragmentación consiste en asumir protecciones en salud por líneas de cuidados y fijar los responsables por brindarlas. Propongo seis pasos para construir protecciones sanitarias por líneas de cuidados: Jerarquizar problemas de salud prioritarios para cada etapa del ciclo de vida. En primer lugar, el Consejo Federal de Salud (integrado por todos los ministros de salud de Nación y provincias) debe definir un conjunto acotado de enfermedades a ser priorizadas. La idea no es racionar sino hacer una discriminación positiva jerarquizando la respuesta frente a protecciones básicas. Todas las demás acciones se deben seguir haciendo, mientras sea necesario y no haya evidencia suficiente que indique lo contrario. Pero algunos cuidados de promoción, de prevención, de tratamiento y rehabilitación, deben constituir prioridades. Protecciones sociales en salud que los argentinos asumimos como mínimos de ciudadanía no negociables. Conquistas que no pueden volver a atrás ante ninguna coyuntura, ni por ciclos macroeconómicos, ni cambios de gestión. Solo a manera de ejemplo, los argentinos deberíamos comprometernos a garantizar en todos los casos, los cuidados gestacionales y de la primera infancia (COE-Cuidados Obstétricos Esenciales y AIEPI – Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia). Así como la correcta asistencia de enfermedades de altísima prevalencia como es el caso de las cardiovasculares (Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus) que constituyen la primera causa de muerte en el país.

-¿Qué experiencias aconsejaría seguir para reencauzar el sistema de salud?-En la australiana, la salud es pública, universal y gratuita desde hace seis años pero la gente puede elegir contratar a las privadas. Funcionan incentivos fiscales, a través de las primas de las prepagas a partir de los 30 años. A los 40 se recarga 2 % anual, lo cual persigue la finalidad de evitar las migraciones cuando se está enfermo. En la española, las historias clínicas de los pacientes están publicadas al día en Internet, lo cual permite regular la relación de las empresas con los usuarios para una mejora en la salud. Esta puede verse reflejada inclusive mediante premios a los afiliados. La medida podría extraerse de la publicación de un índice de esperanza de vida por parte de cada entidad.-¿Significa, por contraste, que vamos mal?-Si se sigue por este camino podrían quedar en pie dos prepagas, pocas obras sociales, y además de exacerbarse los conflictos en la seguridad social y en el sector público, que recibirían una avalancha de usuarios devueltos desde las prepagas. Hay distorsiones en el sistema nacional que se manifiestan, por ejemplo, en la cantidad de casos de hipertensión y en el récord de enfermedades cardiovasculares en edades prematuras, hecho que el propio Ministerio de Salud destaca mientras exhorta a aplicar políticas preventivas y de promoción para evitar esas consecuencias. Un achatamiento del servicio haría crecer el descreme de las obras sociales y prepagas, en cuyo caso aumentaría el costo de la transacción, sin que tampoco el problema quede lógicamente resuelto. Mejoraría la calidad para algunos pero no la salud para todos. La prepaga muchas veces es elegida por pánico, porque en la seguridad social o en el hospital público le ponen más de 20 mil filtros, cuando lo que se busca es velocidad en las coberturas.

Federico Tobar, como investigador principal de CIPPEC que se ocupa del Programa de Salud, analizó para Mercado la aplicación de la ley que regula a la medicina privada en el contexto del sistema nacional de salud. Como autor de catorce libros y más de cien artículos científicos en revistas especializadas y periódicos de divulgación y jefe de gabinete del Ministerio de Salud (2002/2003), desde donde formuló e implementó el programa REMEDIAR, analiza las experiencias desarrolladas en el mundo con las reformas que se fueron introduciendo a partir de la crisis europea y las contrasta con la marcha en Argentina del proceso de integración que empezara con la desregulación de las obras sociales y ahora se continúa con la ley 26.682.
-¿Marcha el sistema de salud “mixto” resultante de la regulación de las prepagas en dirección de la tendencia mundial?
-En materia de políticas, Argentina se quedó mientras otros países avanzaron: Uruguay, Brasil y Chile entre los vecinos. Incluso EE.UU., que era un país con medicina de alto nivel pero con un sistema caro e inequitativo. En el mundo hubo muchas idas y vueltas en los últimos años, como la creciente incorporación de regulaciones de seguros de salud más progresistas. Por ejemplo, la reforma de salud de Tabaré Vázquez en Uruguay, la de Michelle Bachelet en Chile e incluso en Colombia, donde se está en un proceso de mejoría continua desde 1993. 
Además, con la crisis fiscal europea, los modelos de cobertura el Estado de bienestar, se revisan y se comienza a priorizar. Por ejemplo, en España donde todo era pagado por el Estado ahora discuten que la gente pague por medicamentos y consultas en proporción a sus ingresos. La ministra de Sanidad de España, Ana Matto, garantiza la autonomía provincial pero propone que los recortes presupuestarios no generen desigualdades. 
 
Por eso propuso garantizar el piso básico de cuidados a todos los pacientes. Un mecanismo para ello consiste en que todos los ciudadanos tengan sus historias clínicas actualizadas en Internet. Así, no sólo cualquier profesional puede ver qué medicación toma el paciente, sino que el farmacéutico puede verificar si éste está siguiendo las instrucciones. Por caso puede así comprobarse si hubo desviaciones en los tratamientos e identificar inmediatamente las responsabilidades. 
Por ejemplo, se detecta si una embarazada no está recibiendo los controles adecuados y se puede llamar la atención al responsable. En Argentina tenemos, por caso, que 95 % de los partos son atendidos por profesionales, pero sólo 34 % de las embarazadas llegan a parir con todos los controles adecuados, lo cual habla del desequilibrio en el funcionamiento del sistema.
-¿En qué otros puntos se advierten diferencias entre nuestro sistema regulatorio y el que se está aplicando en otros países?
-Los seguros de salud (obras sociales y prepagas) en Argentina cubrían 47 % de los habitantes en 2001 y ahora llegan a 63,9 %, lo cual es mérito del gobierno por haber extendido las jubilaciones a las amas de casa, haber presionado para blanquear al personal doméstico y haber incorporado a trabajadores registrados a la cobertura social. Pero no alcanza para mejorar la salud de los argentinos mientras no se mejore el funcionamiento de las obras sociales. Un ejemplo: tienen el programa materno infantil sin copago, y así y todo el porcentaje de controles concretos no es el necesario. Aunque la mortalidad infantil mejoró, la materna no lo hizo. 
 
En EE.UU., Obama consiguió que se sancione una ley que regula a las prepagas hace ya dos años. La misma establece que las prestaciones tienen que encararse atendiendo prioritariamente a un principio de promoción y prevención. En cuidados preventivos no hay copagos. Se cubre todo, pero si el paciente no hace esos controles, entonces el seguro de salud está habilitado a cobrarle a través de copagos crecientes. Eso incentiva una alianza entre el asegurado y la aseguradora para que se preocupen mutuamente de la eficiencia en la prestación.

Curarse en salud-¿El sistema de salud argentino es eminentemente curativo, sin incorporar la prevención?-Todo sistema de salud constituye una respuesta social organizada a los problemas de salud de la población. Nuestro sistema de salud fue construido en etapas sucesivas frente a diferentes problemas que emergían en cada momento. Los primeros hospitales públicos surgen para dar respuesta a los heridos de la campaña del desierto. Los hospitales de comunidad surgen para dar soporte a la política de inmigración. Las obras sociales se expanden como pilar de un Estado que buscaba generar condiciones para la expansión de un proletariado industrial. Las prepagas surgen para dar respuesta a los sectores de ingresos medios y altos que no estaban conformes con las respuestas de los otros subsectores. Hoy el mayor desafío es la reducción de riesgos y en eso el sistema tal como está operando resulta impotente. La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad no son funciones incorporadas por el sistema. En los tres subsectores (público, obras sociales y prepagas) hemos desplegado respuestas médicas episódicas. Donde el paciente se vincula ocasionalmente con un servicio y los profesionales responden a demandas pero hay necesidades que jamás se concretan en demandas. Por ejemplo, aunque tenemos más de 95% de partos institucionales, solo 38,5% de las mujeres hacen controles de gestación durante el primer trimestre. El resultado es que los riesgos aumentan y la consecuencia es que nuestra tasa de mortalidad materna ha crecido en lugar de reducirse. Las autoridades prefieren no ver esto y, solapadamente se culpa al aborto ilegal y en condiciones inadecuadas de la alta mortalidad. Pero la realidad es que 8 de cada 10 muertes maternas se deben a la falta de políticas activas de promoción y prevención.

-En el país la actividad primaria que involucra a la promoción y prevención insume 13 % de los recursos pese a que comprende a la inmensa mayoría de la población, mientras que la secundaria y terciaria, que alcanza al 6/7 % ¿atrae al restante 87 % entre sanatorios, quirófanos y tratamientos complejos?-La experiencia internacional indica que las políticas que generan mejores resultados se logran promoviendo la salud y previniendo la enfermedad por dos caminos. Por un lado, es necesario involucrar a los ciudadanos en el cuidado de su propia salud. El desafío es lograr que dejen de ser “pacientes” para convertirse en activos promotores de su propia salud. Esto exige un cambio muy profundo porque la salud no se convierte solo en un derecho sino también en una obligación y los cuidados dejan de ser un acto de consumo para constituir una responsabilidad social. Por otro lado, también es fundamental responsabilizar a los profesionales por cuidados de la población que tienen a su cargo. Esto requiere asumir un modelo proactivo. En lugar de permanecer en el consultorio a la espera del paciente, el profesional (o mejor aún el equipo de salud) debe salir a anticiparse a la enfermedad. En ambos casos el enemigo que hay que combatir son los factores de riesgo que constituyen los principales responsables por la mortalidad precoz por enfermedades crónicas. Problemas como la obesidad, el sedentarismo, la hipertensión arterial, el alcoholismo, el abuso de substancias tóxicas que generan dependencia psíquica y el tabaquismo. En conclusión, será necesario desplegar nuevos esfuerzos para mantener las conquistas sanitarias obtenidas. De forma ineludible, esto requerirá cambiar el rol del Estado y exigirá una intensa coordinación con las obras sociales, prepagas, clínicas y consultorios particulares. En este escenario es imperativo un hacer diferente. Esta innovación tiene, como primer requisito, reunir la voluntad política para cambiar la forma de producir salud.-En cuanto a las enfermedades infecciosas, cuáles son las más frecuentes y cómo se pueden evitar?-Aún son frecuentes las respiratorias y, aunque en menor medida la Enfermedad Diarreica Aguda. Frente a ellas las respuestas son muy conocidas. Lo ideal es fortalecer la atención primaria.

-Uruguay es uno de los países del continente que más invierte en salud junto con Argentina: ¿en qué dirección marchan las transformaciones que viene realizando al sistema?-Con la reforma de la salud que aplicara Tabaré Vázquez, se creó un Fondo Nacional de Salud, que funciona así: la población elige la mutual o prepaga, y ésta recibe, no en función del salario sino del costo que involucra brindar cobertura médica a esa persona. Así, por ejemplo, una mujer en edad fértil involucra un costo mayor por gestación. Los recién nacidos también por los controles que requieren. Luego baja con los chicos y jóvenes porque se enferman menos, con los adultos lo mismo, para ir subiendo con la edad. Es una curva en forma de U. Los servicios del Estado también se organizaron de esa forma, como un seguro, y la gente puede optar por una mutual (parecida a nuestras obras sociales), por una prepaga que se incorpore al sistema o por el seguro del Estado. Además, esa cápita ajustada por sexo y edad, se puede incrementar si el seguro cumple con metas prestacionales. Por ejemplo, si la embarazada recibe todos los cuidados, aumenta 10 %. De esta forma se incentiva la práctica de promoción y prevención de la salud. Otro caso sería cuando hay casos de hipertensión o diabetes, si se mantiene al paciente bajo los controles y tratamientos adecuados, el seguro recibe un premio en la financiación.-¿Y en los países europeos, donde los beneficios sociales eran intocables, hasta la actual crisis?- En Francia, todos los ciudadanos tienen una “carte vital”. Una tarjeta con un chip que registra todos los contactos del ciudadano con el sistema de salud. Por ejemplo, cuando le recetan un medicamento por hipertensión la receta no es en papel sino que queda registrada en el chip. Si el paciente luego no va a la farmacia el sistema lo detecta. En Suecia van más allá y llaman al paciente para reclamarle por no hacerse responsable de su propia salud. Esto es un giro paradigmático que se ve acelerado hoy por la crisis fiscal. La clave pasa por salir de la concepción de la salud como consumo. Los cuidados de la salud involucran derechos pero también deberes; si el paciente no se cuida afecta al Estado, porque no se pueden aplicar esos recursos para otros casos.

-¿Ve en línea la nueva ley y reglamentaciones que regulan a la medicina privada argentina con la corriente europea o con la americana? -En principio, la ley 26.682, que regula a las prepagas en Argentina, concibe la medicina privada como consumo, le da derechos al usuario como consumidor, pero no fue hecha con ningún concepto sanitario. Quien la formuló fue una diputada experta en derechos del consumidor, Patricia Vaca Narvaja, y aunque colaboró con ella otra diputada que era médica (Graciela Rosso) no hubo consultas a expertos en salud. Ni en ese momento ni en los debates posteriores en el Congreso. Dentro del Sistema de Salud Argentino coexisten importantes subsidios cruzados que incorporan distorsiones. * Del hospital público hacia las obras sociales y prepagas, cada vez que uno de sus afiliados usa un hospital público. Por ejemplo, el hospital público se hace cargo de la atención de 70 % de los accidentes y asume el costo del momento crítico. Cuando el paciente está equilibrado recién es posible que sea transferido para completar el tratamiento, obvio que a un costo ya simplificado. * De las obras sociales a las prepagas. Porque empleados, asalariados que pertenecen a una obra social, son pasados a las prepagas por contrato entre partes, quedándose aquellas con un porcentaje del aporte nada más que por haber intermediado. Según el censo de 2011, hay 4 millones de usuarios de prepagas que pagan a través de la obra social. Es un costo de transacción innecesario. Una obra social se queda con los $ 50 sin haber dado nada.-¿Cómo incide en la práctica esa suerte de “desdoblamiento” de cuota?-Se dan las condiciones para un descreme: se pasan a la privada los trabajadores de altos ingresos que pueden acceder a las principales al estar en condiciones de poner la diferencia de cuota de su bolsillo. La consecuencia es que, como los afiliados de ingresos altos de las obras sociales se desplazan a las prepagas, termina bajando la cápita media de ambas. En el caso de las privadas, porque la migración se promedia con una cartera de asociados que suele ser de mayor poder adquisitivo y que habían elegido directamente la prestación diferenciada por la que pagan la cuota. Y en el de las obras sociales, porque los beneficiarios que quedan, en general, pertenecen a las franjas salariales más bajas. Para ponerlo en números: los 4 millones de beneficiarios de altos ingresos de las obras sociales que pasan a las prepagas se llevan consigo $ 9.000 millones por año y en la obra social que dejaron, de $ 300 por aportante bajarían el promedio a 250. La cápita de la prepaga, en tanto, se reduciría de 400 a 300 después de recibir esos 4 millones transferidos y agregarlos a los 2 millones de mejor nivel económico que entraron por mostrador, cuando estos tendrían margen para absorber más calidad en la prestación y llegar a pasar de $ 400 a 600.

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