Detrás de todo accidente hay siempre una cadena de errores

Cuando el accidente es de tipo físico – como la caída de un avión – sin demora se analizan las causas que lo provocaron para que nunca más se repita. En las empresas también hay accidentes, pero la voluntad de analizarlos no siempre es manifiesta.

27 octubre, 2004

La tesis del libro que acaba de publicar Robert E. Mittelstaedt Jr es que en el
mundo de los negocios, cuando se cometen errores que no violan ninguna ley, pocas
veces se investigan en forma estructurada y rigurosa y, por lo tanto, no se aprende
nada de ellos.

Mittelstaedt, ex consultor de la Nuclear Regulatory Commission, afirma que
los accidentes físicos son causados por toda una cadena de equivocaciones,
o secuencia de errores, que no se advierten por razones que casi siempre tienen
que ver con la cultura de la institución o con la deficiente implementación
de procesos de prevención existentes.

Con el tiempo, dice en su libro titulado Will Your Next Mistake Be Fatal?
Avoiding the Chain of Mistakes that Can Destroy Your Organization
(Wharton
School Publishing), advirtió que las mismas secuencias de errores también
se dan en las empresas. La gran diferencia es que cuando fallan sistemas físicos,
como el mal funcionamiento de una planta nuclear, hay una reacción inmediata
para investigar el problema. Cuando la falla ocurre en el ámbito de las
empresas, aun cuando se investigue, la falta de rigor hace que pocas veces se
aprenda algo del error.

El libro comienza analizando los errores más comunes que dan lugar a
grandes fallas, desde desastres como el del Titanic en 1912 y el estallido de
la cápsula espacial Columbia en 2003, hasta errores serios pero no fatales
que ocurren en empresas de todos los sectores. Según el autor, todo accidente
serio – físico o no — es producto de más de una equivocación.
Si no se rompe la cadena de errores en una etapa temprana, el daño que
se produce, y su costo, crecerá en forma exponencial hasta que la situación
se vuelva irreparable.

Las fallas en las empresas, con su patrón de pecados de omisión
y comisión, caen casi siempre en las áreas de estrategia, ejecución
y cultura. Los ejecutivos son reacios a reconocer errores. Admitir públicamente
un error pone en riesgo el valor de mercado de la compañía y además
les puede costar el puesto. Por eso se resisten a reconocer las ventajas de
analizar y comprender la cadena de errores.

Mittelstaedt distingue errores que causan daño económico a la
compañía pero no ponen en riesgo su existencia, y aquellos que
amenazan su viabilidad. El caso Enron, analizado en un capítulo que titula
“culturas que crean accidentes”, es calificado como una desastrosa
secuencia de errores empresariales que llevó la compañía
al colapso. Allí, todos los errores cometidos fueron resultado directo
de una cultura de supremacía construida conscientemente por Jeffrey Skilling,
Andrew Fastow y varios más. Todos creían que ellos eran los más
inteligentes y habilidosos del mundo. “El caso Enron”, dice Mittelstaedt,
“fue la cadena de errores más compleja que se pueda imaginar, un
caso de errores múltiples para solucionar equivocaciones múltiples”.

Si la cultura de una organización desalienta las malas noticias, la
gente tiene miedo de hablar de los problemas que ve. La mayoría de los
ejemplos que pueblan las páginas del libro son resultado de una serie
de errores de cálculo que luego proliferan y producen una serie de consecuencias
interrelacionadas que causan daño a la empresa. Analiza, por ejemplo,
el caso de McDonald´s, que se aferró a sus menúes tradicionales
y no supo ver a tiempo que los consumidores querían más variedad.
O el de Kodak, que ganaba tanto dinero con el viejo modelo que no actuó
con suficiente rapidez para comercializar tecnologías digitales. Hay
un punto – casi siempre fijado por el mercado externo – que marca el comienzo
del descenso. Hay que verlo a tiempo.

El objetivo, entonces, no es evitar los errores. Si no se cometen errores es
porque no se corren riesgos, y no correr riesgos es el peor error que puede
cometer una empresa. El objetivo es encontrar maneras de detener los errores
rápidamente una vez cometidos y aprender de ellos. Mittelstaedt quiere
que los empresarios reconozcan que hay una cadena de acontecimientos que llevan
al error visible que finalmente atrae la atención de la gente. Muchos
no lo hacen, sólo ven la última equivocación y creen que
no hubo advertencias anteriores que podrían haber atendido. El objetivo
del libro – explica el autor – es decir que hay muchos lugares en los que se
puede intervenir, especialmente si se han diseñado procesos y estructuras
cuya función es detectar e investigar equivocaciones.

Will Your Next Mistake Be Fatal? Avoiding the Chain of Mistakes that Can
Destroy Your Organization
(Wharton School Publishing)

La tesis del libro que acaba de publicar Robert E. Mittelstaedt Jr es que en el
mundo de los negocios, cuando se cometen errores que no violan ninguna ley, pocas
veces se investigan en forma estructurada y rigurosa y, por lo tanto, no se aprende
nada de ellos.

Mittelstaedt, ex consultor de la Nuclear Regulatory Commission, afirma que
los accidentes físicos son causados por toda una cadena de equivocaciones,
o secuencia de errores, que no se advierten por razones que casi siempre tienen
que ver con la cultura de la institución o con la deficiente implementación
de procesos de prevención existentes.

Con el tiempo, dice en su libro titulado Will Your Next Mistake Be Fatal?
Avoiding the Chain of Mistakes that Can Destroy Your Organization
(Wharton
School Publishing), advirtió que las mismas secuencias de errores también
se dan en las empresas. La gran diferencia es que cuando fallan sistemas físicos,
como el mal funcionamiento de una planta nuclear, hay una reacción inmediata
para investigar el problema. Cuando la falla ocurre en el ámbito de las
empresas, aun cuando se investigue, la falta de rigor hace que pocas veces se
aprenda algo del error.

El libro comienza analizando los errores más comunes que dan lugar a
grandes fallas, desde desastres como el del Titanic en 1912 y el estallido de
la cápsula espacial Columbia en 2003, hasta errores serios pero no fatales
que ocurren en empresas de todos los sectores. Según el autor, todo accidente
serio – físico o no — es producto de más de una equivocación.
Si no se rompe la cadena de errores en una etapa temprana, el daño que
se produce, y su costo, crecerá en forma exponencial hasta que la situación
se vuelva irreparable.

Las fallas en las empresas, con su patrón de pecados de omisión
y comisión, caen casi siempre en las áreas de estrategia, ejecución
y cultura. Los ejecutivos son reacios a reconocer errores. Admitir públicamente
un error pone en riesgo el valor de mercado de la compañía y además
les puede costar el puesto. Por eso se resisten a reconocer las ventajas de
analizar y comprender la cadena de errores.

Mittelstaedt distingue errores que causan daño económico a la
compañía pero no ponen en riesgo su existencia, y aquellos que
amenazan su viabilidad. El caso Enron, analizado en un capítulo que titula
“culturas que crean accidentes”, es calificado como una desastrosa
secuencia de errores empresariales que llevó la compañía
al colapso. Allí, todos los errores cometidos fueron resultado directo
de una cultura de supremacía construida conscientemente por Jeffrey Skilling,
Andrew Fastow y varios más. Todos creían que ellos eran los más
inteligentes y habilidosos del mundo. “El caso Enron”, dice Mittelstaedt,
“fue la cadena de errores más compleja que se pueda imaginar, un
caso de errores múltiples para solucionar equivocaciones múltiples”.

Si la cultura de una organización desalienta las malas noticias, la
gente tiene miedo de hablar de los problemas que ve. La mayoría de los
ejemplos que pueblan las páginas del libro son resultado de una serie
de errores de cálculo que luego proliferan y producen una serie de consecuencias
interrelacionadas que causan daño a la empresa. Analiza, por ejemplo,
el caso de McDonald´s, que se aferró a sus menúes tradicionales
y no supo ver a tiempo que los consumidores querían más variedad.
O el de Kodak, que ganaba tanto dinero con el viejo modelo que no actuó
con suficiente rapidez para comercializar tecnologías digitales. Hay
un punto – casi siempre fijado por el mercado externo – que marca el comienzo
del descenso. Hay que verlo a tiempo.

El objetivo, entonces, no es evitar los errores. Si no se cometen errores es
porque no se corren riesgos, y no correr riesgos es el peor error que puede
cometer una empresa. El objetivo es encontrar maneras de detener los errores
rápidamente una vez cometidos y aprender de ellos. Mittelstaedt quiere
que los empresarios reconozcan que hay una cadena de acontecimientos que llevan
al error visible que finalmente atrae la atención de la gente. Muchos
no lo hacen, sólo ven la última equivocación y creen que
no hubo advertencias anteriores que podrían haber atendido. El objetivo
del libro – explica el autor – es decir que hay muchos lugares en los que se
puede intervenir, especialmente si se han diseñado procesos y estructuras
cuya función es detectar e investigar equivocaciones.

Will Your Next Mistake Be Fatal? Avoiding the Chain of Mistakes that Can
Destroy Your Organization
(Wharton School Publishing)

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