El negocio de la integración no es inocente. En los últimos años, la industria farmacéutica estadounidense vivió una transformación silenciosa pero profunda. Aseguradoras de salud y empresas que gestionan beneficios farmacéuticos (PBMs, por sus siglas en inglés) comenzaron a fusionarse, consolidando un ecosistema donde quienes pagan, negocian y distribuyen los medicamentos son, cada vez más, los mismos. El resultado es una red cerrada que, lejos de beneficiar al paciente, perjudica a los competidores y aumenta los precios.
Un nuevo estudio del National Bureau of Economic Research, liderado por investigadores de la Wharton School y la Universidad del Sur de California, pone luz sobre este fenómeno. El trabajo, titulado “Disadvantaging Rivals: Vertical Integration in the Pharmaceutical Market”, documenta cómo esta integración vertical en Medicare Part D –el sistema de cobertura de medicamentos para adultos mayores en EE.UU.– llevó a un aumento significativo de las primas que deben pagar los asegurados. ¿La causa? Las barreras impuestas por las empresas integradas a sus competidores.
De la eficiencia a la exclusión
La integración vertical puede sonar bien en la teoría económica: elimina la doble intermediación y alinea incentivos. Pero en mercados poco competitivos, esa promesa se desvanece. Lo que el estudio revela es una práctica sutil pero efectiva de exclusión: los PBMs integrados comenzaron a cobrar más caro sus servicios a aseguradoras rivales, una maniobra conocida como input foreclosure. A su vez, dejaron de comprar a PBMs independientes, provocando lo que los autores llaman customer foreclosure.
Los datos son contundentes. Entre 2010 y 2018, la participación de mercado de aseguradoras integradas con PBMs en Medicare Part D pasó del 30% al 80%. En paralelo, las primas cobradas por las aseguradoras no integradas –aquellas que dependían de PBMs de competidores– subieron un 36% más que las de sus pares integradas. Todo esto sin mejoras demostrables en la eficiencia ni reducción de precios para los usuarios finales.
El caso Catamaran: cuando muere el último competidor
El punto de inflexión llegó en 2015, cuando UnitedHealth –una de las mayores aseguradoras del país– adquirió a Catamaran, el último PBM independiente de peso. La consecuencia fue inmediata: las aseguradoras que contrataban a Catamaran se vieron obligadas a negociar con PBMs propiedad de sus rivales. Como predice la teoría, perdieron poder de negociación, y los costos subieron.
El estudio, basado en un análisis difference-in-differences y un evento cuasi natural, revela que tras la salida de Catamaran, las primas de esas aseguradoras crecieron hasta un 53%. Lo más notable es que este aumento fue aún mayor entre las más pequeñas: las firmas con menor volumen de afiliados fueron las más afectadas por el alza de precios impuesta por los PBMs integrados.
¿Eficiencia o castigo?
Una objeción posible es que las firmas integradas hayan ganado eficiencia y eso les haya permitido bajar precios. Sin embargo, los datos no lo confirman. Los investigadores encontraron que los planes propios de UnitedHealth no bajaron sus primas de manera significativa frente a otros competidores integrados. Esto debilita la hipótesis de que las diferencias se explican por mejoras operativas. La conclusión es clara: el aumento de precios para los no integrados responde a un castigo deliberado derivado de la pérdida de opciones.
Más aún, el estudio demuestra que los efectos negativos fueron mayores entre las aseguradoras que no cambiaron de PBM tras la compra de Catamaran. Esa “inercia” fue aprovechada por los PBMs para aplicar la estrategia del “invest-then-harvest”: primero se atrae al cliente con condiciones atractivas y luego se elevan los precios sin que éste reaccione.
Implicancias para América Latina
Aunque se trata de un caso norteamericano, las enseñanzas son valiosas para cualquier mercado de salud. En Argentina, por ejemplo, la integración entre financiadores y prestadores en el sector de obras sociales y prepagas también genera tensiones similares. La diferencia es que, en muchos casos, la falta de transparencia en los contratos oculta las verdaderas condiciones de acceso y precios de los medicamentos.
El estudio también ofrece lecciones para reguladores. En particular, muestra que la desaparición de un solo actor independiente puede cambiar por completo la estructura de mercado, incluso si la concentración ya era alta. Es un llamado de atención para las autoridades antimonopolio: los efectos de las integraciones verticales deben evaluarse no solo por su impacto directo en precios, sino también por los incentivos que generan para excluir a los rivales.
Regulación inteligente vs consolidación ciega
En 2020, la administración Trump intentó imponer una norma (“rebate rule”) para que los PBMs transfieran el 100% de los descuentos a los pacientes, pero su implementación fue postergada hasta 2032. A nivel estatal, se presentaron más de 100 proyectos de ley para regular a estos intermediarios, con resultados dispares.
La investigación sugiere que las soluciones regulatorias deben ir más allá de la transparencia. Se necesita una mirada sistémica que considere cómo las relaciones verticales afectan la competencia y, en última instancia, al consumidor.
¿Qué viene después?
El documento concluye con un pronóstico sombrío: si no se abren los mercados a nuevos jugadores o se limita la integración vertical, la entrada de nuevos PBMs se volverá inviable. Los costos seguirán subiendo y los usuarios –especialmente los adultos mayores– terminarán pagando la cuenta.
Para los países que aún no llegaron a este nivel de consolidación, el mensaje es claro: más integración no siempre significa mejor servicio. A veces, significa menos opciones, más poder concentrado y mayores precios.
