Fraude en seguros: datos en tiempo real, un activo clave

El estudio reunió las opiniones de más de 400 profesionales de seguros de todo el mundo.

FRISS, el proveedor de soluciones accionadas con IA, de las más implementadas del mundo por las compañías de seguros generales para mitigar del riesgo, luchar contra el fraude y lograr el cumplimiento normativo, realizó un estudio recientemente en el que se destacan los desafíos y las oportunidades que enfrentan las aseguradoras en sus esfuerzos por combatir el fraude durante todo el ciclo de vida de la póliza. Proporciona información sobre temas como esquemas de fraude, desafíos de datos, automatización de procesos y más. Los encuestados tienen puntos de vista diferentes sobre los desafíos y los beneficios de las soluciones de

software

para la detección de fraude. Sin embargo, el tema común es el desafío de los datos; desde la suscripción hasta los siniestros y las investigaciones especiales. La dificultad radica en aprovechar los datos de manera oportuna para responder rápidamente cuando se detecta un fraude. Las encuestas bienales anteriores de FRISS indican que los profesionales de seguros han tenido problemas debido a la escasez de datos, ya sea debido a datos internos de mala calidad o al acceso limitado a fuentes de datos externas. Los hallazgos clave del estudio sobre el fraude incluyen:

La pandemia aceleró la digitalización

La COVID-19 tendrá un impacto duradero en los seguros, en gran parte porque la pandemia ha acelerado los procesos digitales. En la línea de los estudios realizados por

EY

y

Aite-Novarica

, el informe de FRISS indica que las aseguradoras deben continuar abordando su deuda tecnológica mediante la digitalización de los procesos principales, la migración a la nube y la adopción de modelos de abastecimiento flexibles. Las aseguradoras están utilizando un enfoque de varios niveles para minimizar el riesgo de fraude, y mejorar la protección al momento de la suscripción es definitivamente un área de interés. Si bien estas tendencias continúan, las aseguradoras también están mejor posicionadas para aprovechar las herramientas digitales para combatir el fraude de principio a fin.

Los estafadores siguen siendo creativos

La envergadura del fraude que afecta a la industria siempre es difícil de determinar, sin embargo, según la

Coalición contra el Fraude de Seguros

, solo en los EE. UU., el fraude les cuesta al menos US$ 80 mil millones cada año a los consumidores estadounidenses. La creatividad y la persistencia en el fraude de siniestros son, por tanto, una grave amenaza para las aseguradoras Los estafadores continúan perpetrando esquemas contra las aseguradoras e inevitablemente trabajan para explotar las brechas emergentes del sistema, y continúan aumentando el costo del seguro para los consumidores honestos. Para el 41 % de los encuestados, mantenerse al día con el modus operandi del moderno estafador fue su mayor desafío para responder eficazmente al fraude. Los principales esquemas de fraude que aumentaron en popularidad el año pasado son las denuncias de lesiones falsas, la no divulgación de información relevante y los accidentes simulados. La industria generalmente está de acuerdo en que el fraude representa alrededor del 10 % de todos los costos de siniestros. Sin embargo, se ve un cambio desde la encuesta anterior en cuanto al aumento en el porcentaje de siniestros sospechosos de ser fraudulentos. En 2021, la sospecha de siniestros que contienen un elemento potencial de tergiversación o fraude aumentó al 20 %, un aumento ya pronosticado por FRISS en el informe anterior.

Datos cruciales para combatir el fraude

Tener los datos correctos en el lugar adecuado y en tiempo real es esencial para mejorar la detección del fraude. Dado que muchas aseguradoras utilizan procesos digitales para casi todas sus operaciones, la capacidad de ver datos en tiempo real que identifiquen posibles fraudes es enormemente beneficiosa durante todo el ciclo de vida de la póliza, desde las solicitudes de pólizas de titular de póliza (primera parte) hasta la suscripción y, por supuesto, a medida que se informan los siniestros. La dificultad radica en aprovechar los datos de manera oportuna para responder rápidamente cuando se detecta un fraude. Nuestras encuestas bienales anteriores indican que los profesionales de seguros han tenido problemas con datos inadecuados, ya sea datos internos de mala calidad o acceso limitado a fuentes de datos externas. Este año, entre los principales desafíos en la lucha contra el fraude, nuevamente están la protección de datos y la privacidad, la calidad de los datos internos y el acceso inadecuado a los datos externos.

La optimización ha llegado

El futuro de la detección de fraude radica en el uso de tecnologías avanzadas para admitir modelos en tiempo real, de gran volumen y de alta precisión para el fraude de siniestros y suscripciones. Afortunadamente, los encuestados ven beneficios significativos en el software de detección de fraude. Entre ellos se incluyen:

• Mejorar la ratio de siniestralidad, mencionado por un 59 % de los encuestados • Anticipación en el desarrollo de esquemas de fraude, según el 53 % de los encuestados •        Aumento de la eficiencia de los investigadores, de acuerdo con el 52 % de los encuestados

Un enfoque híbrido de experiencia humana y modelos predictivos será esencial para prevenir pérdidas. Esto reducirá los costos de la suscripción y la gestión de siniestros al eliminar los pasos innecesarios y propensos a errores, y permitirá el descubrimiento de tendencias de comportamiento sospechosas en los datos. Esto no solo puede aumentar los resultados de los datos existentes, sino que también daría a las aseguradoras una ventaja a la hora de identificar los cambiantes esquemas de los estafadores.