Menos jugadores, más cobertura y mejor prestación

Por Rubén Chorny

Recién ahora empieza a reaccionar uno de los indicadores más sensibles de la calidad de vida de la población: el que mide la salud. Los vaciados hospitales de la década pasada no daban abasto para cumplir con la asistencia de 17 millones de personas sin cobertura social, de una actividad privada que languidecía tras la devaluación sin recursos financieros, de los desamparados beneficiarios de la seguridad social, cuyas arcas estaban exhaustas, y de un quebranto generalizado en las obras sociales.
En 2005, los afiliados de estas últimas crecieron hasta superar inclusive los niveles de 2001. En cambio, los privados recién empezaron a recuperar terreno en 2003 e iniciaron un lento proceso de crecimiento hasta nuestros días, claro que en una relación precio-prestación ajustada a la pérdida de poder adquisitivo de los salarios. La oportunidad se presentó para prepagas que reaccionaron rápido y salieron a captar esta nueva característica de demanda y a contratar a los hospitales comunitarios, de menor costo relativo.
La salud fue uno de los rubros que más había acusado el estallido de la crisis, en 2002. No sólo en las estadísticas, por el significado de pasar la contabilidad de la convertibilidad uno a uno a los $3 por cada dólar, sino en la calidad de las prestaciones.
Tres años después, los indicadores que surgen de un estudio a fondo realizado por Key Market muestran que, desde entonces, el gasto en salud del conjunto del sistema despegó, estadísticamente, 59%, con lo que se ubica inclusive casi 30% encima de los guarismos de 2000.
Pero en el medio de estas cifras globales que brindan la dimensión del sector de la salud hubo un cambio estructural significativo en la conjugación de financiadores, administradores y agentes prestadores, y el año clave fue la primera etapa de la gestión del gobierno de Néstor Kirchner, quien mantuvo como ministro del área a Ginés González García: creció la participación de las obras sociales, así como de las prepagas, las que a su vez se concentraron y renacionalizaron. Los sanatorios y clínicas, como proveedores de ambas, recibieron ese impulso y también se proyectaron. Lo mismo que los hospitales municipales, que además de la salud pública, atendieron a pacientes de obras sociales.
En lo que concierne estrictamente a la atención pública de la salud, el gasto fue de $8.900 millones, que representa 6,6% del gasto público total y 10% del social, la relación más alta desde 1980, destaca el informe de Key Market.
Precisamente, la clave de la política de salud aplicada por González García a partir de 2004 consistió, tanto en medicina cuanto en fármacos, en extender el financiamiento cualitativo de la cobertura a la totalidad de los habitantes del país.
El gobierno nacional se encarga de administrar directamente todo lo que abarca el Ministerio de Salud, la Superintendencia de Servicios de la Salud, el funcionamiento del INSSJP, los regímenes especiales, como Fuerzas Armadas y de Seguridad y el mantenimiento de los hospitales universitarios.
El entramado del sistema convierte a su vez al Estado en prestador de otros entes financiadores, como las obras sociales, por ejemplo, aunque en una escala reducida.

Las obras sociales empujan el repunte
La concentración es el denominador común que subyace en la torta anual del sistema de salud, que ascendió en 2005 a $ 33.563 millones (6,5% del PBI): 48% de cápitas financia salud pública (el Estado), 45% obras sociales (con aportes de trabajadores y empleadores, más ayudas del Estado) y 7% queda a cargo de prepagas y mutuales (privadas). El total de beneficiarios coincide con el de la población: 37.882.020.
En el caso de las obras sociales nacionales resulta elocuente la migración de afiliados por ejercicio de la opción de cambio abierta en 1998. Hasta ahora hubo 1.365.000 pases (entre los 11 millones del total), de los cuales 70% fue a las primeras 19 obras sociales. También ha sido importante la derivación de prestaciones por parte de las sindicales a sanatorios y clínicas, las que además de contar con equipamiento son mano de obra intensivas. Otro rasgo distintivo es que 40% de su padrón corresponde a las provincias, lo cual contrasta con la escasa participación de la medicina privada, su natural competidora, fuera del radio metropolitano, que es donde se concentra la mayor parte del “mercado” visto como tal.
Las cinco obras sociales numéricamente más significativas (comercio, rurales y construcción, gastronómicos y ejecutivos de empresas) reúnen 5 millones de afiliados, un poco menos que la mitad del total de las del tipo sindical.
El caso más destacado de eficiencia en la integración de financiamiento y administración está representado por Osde, la empresa que lidera ampliamente la facturación del sector, considerando tanto sus cápitas como obra social y como prepaga.
Osde, Swiss Medical, Galeno, Omint y Medicus concentran el 62% de las cápitas. La penetración en el interior, pari passu con las obras sociales y el equilibrio entre los planes corporativos e individuales que administra, explican en buena parte su liderazgo. Sólo Medifé se especializa también en las provincias, pero en una escala cuantitativa mucho menor a la de Osde.
Osde está en el sistema de prepagas, en AFJP y aseguradora, pero no tiene centros propios. Se caracteriza por ser administradora y abrevar de la fuente gremial y de ahorro. Su seguidora en el volumen de facturación, Swiss Medical, tiene de todo, menos AFJP. La diferencia es que administra directamente cápitas en dos centros de atención dirigidos a público de buen poder adquisitivo y no posee fuente de financiación propia por el régimen de jubilación privada. Consolidar, en cambio, está en todas las ramas del negocio, aunque su perfil sea más financiero. Si bien no se encuentra entre las 5 líderes expresa en los últimos años un crecimiento en cápitas superior a la media del mercado.
Los tradicionales hospitales de colectividades, al privatizarse, empezaron a funcionar como prepagas y centros de atención a la vez de otras prepagas y de obras sociales. Como dependían más directamente de los pagos externos a sus cápitas, la crisis financiera los afectó de distinto modo. Un caso representativo reciente fue el del Hospital Francés.
Estos establecimientos asistenciales integrados facturan, principalmente a las administradoras, por ocupación de camas (hotelería), consultorios externos, análisis y complejidades (vinculadas a la inversión en tecnología). Son auditados y el flujo de cápitas depende directamente de las limitaciones de financiamiento que impone la rentabilidad del negocio.

Diferencias en el gasto
Es elocuente, en tal sentido, la distribución del gasto de servicios per cápita que calcula Key Market: obras sociales (excepto Pami) $ 581, Pami $ 1.048, prepagas y mutuales $ 1.336, y salud pública $ 570. El promedio del país es $ 886.
Al exceptuarse el Pami, es posible diferenciar entre una mayor demanda de servicios debida a la tercera edad y lo que representaría la atención de la clase económicamente activa.
Ahora, por qué la facturación per cápita de prepagas es 50% mayor que la media general nacional y por qué la salud pública se encuentra 50% debajo de la privada, cuando los adherentes sextuplican por lo menos a aquéllos, es la clave para desentrañar la actividad relacionada con la salud.
De cara al futuro, se gesta un movimiento de demanda de salud que ha puesto en alerta a los actores del sector: por un lado, el blanqueo de trabajadores y la mejora en los niveles de ocupación laboral activarán el circuito de las obras sociales como administradoras y aliviará simultáneamente al sistema público; por otra parte, la recuperación del poder adquisitivo de los salarios incentivará el crecimiento de la medicina privada e incrementará tanto volumen de asociados, cuanto tarifas y límites de consumo. Es posible también la mayor corporativización de los planes privados, como consecuencia de elevarse el nivel de las prestaciones en algunas de las obras sociales más beneficiadas con el perfil del crecimiento económico en marcha y de jerarquizarse las escalas superiores.
Los mayores receptores del rebote económico de los últimos tres años han sido las clínicas, sanatorios e institutos privados, emergentes de una política hospitalaria depredadora en las anteriores gestiones de gobierno.
El sistema privado cuenta actualmente con 9722 establecimientos, con predominio de centros sin internación. Clínicas y sanatorios suman 1990 a escala nacional, con una oferta de camas que totaliza 67.352. El término medio son 34 camas. 70% de las camas están en Buenos Aires (34%), Ciudad de Buenos Aires (15%), Córdoba (14%) y Santa Fe (8%). M

(*) No incluye PAMI
(**) Incluye el gasto efectuado por los hogares, las empresas de sectores productivos distintos del de salud, que gastan en contrataciones para la atención de la salud de sus empleados, y las instituciones sin fines de lucro que proporcionan servicios de salud a los hogares en forma indirecta, es decir, sin ser estos servicios su actividad principal.

Fuente: Elaboración propia de Key Market en base a datos de MECON, Ministerio de Salud, INDEC, Fundación Isalud, ACAMI, ADEMP.