DOSSIER |
Ilustración: Matías San Juan
Por Federico Tobar y Sofía Olaviaga (*)
Como es el caso de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, se ubica entre los países con mayor gasto en salud per cápita de la región.
El surgimiento de nuevas demandas pondrá en jaque al sistema de salud. La población argentina está cambiando su perfil epidemiológico. Las enfermedades crónicas asociadas con la vejez y con hábitos de vida poco saludables avanzan como las principales causas de enfermedad y mortalidad. Si bien nuestro sistema de salud supo resolver muchas contingencias sanitarias, si no incorpora cambios estructurales enfrentará dificultades para responder a los nuevos desafíos.
Esta situación problemática no se soluciona solo invirtiendo más dinero en el sistema. Por el contrario, superarla requiere, además, redefinir el modelo de atención y de gestión de la salud. Esto permitiría superar la profunda fragmentación del sistema que hoy atenta contra el uso racional y eficiente de los recursos de la sociedad y del Estado. Se podría conquistar más salud, disminuir y mejorar la distribución de la morbi-mortalidad, y reducir las brechas de acceso a los servicios entre grupos poblacionales.
Este es un diagnóstico conocido y compartido, muchas veces en silencio, por la comunidad académica, funcionarios sectoriales, profesionales de la salud, entre otros actores claves del sector. Si bien el ciudadano o paciente, por su parte, percibe que el sistema funciona en un nivel sub óptimo, no hace mayores reclamos por temor a perder lo que tiene. El usuario del sistema público teme no recibir atención alguna; al beneficiario de una obra social le aterra caer en el hospital público y someterse a esperas insalubres que comienzan en la madrugada; y al de la prepaga, le preocupa no poder elegir a cualquier especialista de la cartilla.
Es claro que nuestro sistema de salud requiere de transformaciones, si quiere seguir brindando más y mejor salud. Hasta aquí la mayoría está de acuerdo. El disenso que paraliza el cambio aparece cuando se plantea que modificaciones introducir y cómo hacerlo.
Entre ley y pacto
Algunos consideran que la solución es dotar al sistema de salud de una ley rectora que defina qué deben hacer el Gobierno nacional, los provinciales y los municipales, las obras sociales, las prepagas, los hospitales y los centros ambulatorios. Otros consideran que ese medio es necesario pero no suficiente, y proponen un pacto que comprometa a los actores estatales y privados en un conjunto de cambios concretos. Pero, nuevamente, el problema aparece sobre qué debería incorporar esa norma marco o pacto.
Desde el año pasado un conjunto de sanitaristas nos venimos reuniendo de forma periódica para debatir estas cuestiones, sobre un núcleo de coincidencias básicas respecto de lo que debería contemplar una futura organización, legislación y modelo prestacional de la salud.
Esta iniciativa se inspira un poco en experiencias como la brasileña, donde se llegó a conformar un “partido sanitario” integrado por individuos, organizaciones, funcionarios y legisladores de diferentes partidos políticos. Desde ese espacio impulsaron una visión compartida respecto de lo que debería ser un proceso de redefinición del sistema de salud.
En este contexto, buscamos avivar el debate y comenzar a edificar una visión compartida sobre un modelo de salud argentino. El consenso logrado incluye una serie de definiciones, redefiniciones y desafíos que podrían plasmarse en un pacto al que sumen y adhirieran todos los actores relevantes del sector.
Para comenzar, debemos entender que la salud no es el resultado del libre juego de la oferta y la demanda, como cualquier otra mercancía. Es un derecho fundamental que debe ser garantizado por el Estado, que tiene todos los medios necesarios para hacerlo (cuenta con recursos normativos, administrativos y financieros). Proveer servicios públicos de salud de forma directa a la población no alcanza para garantizar la salud, ni tampoco es la única función del Estado.
El sistema sanitario necesita urgentemente refundar y resignificar la relación Nación-provincias. Esto implica establecer las funciones, atribuciones y responsabilidades en salud de la Nación, las propias de las provincias y las concurrentes de ambas. Se deben salvar las carencias u omisiones constitucionales, revisar la distribución de los compromisos y fijar claramente las responsabilidades. En este nuevo esquema, es imprescindible que la Nación desempeñe un rol rector, firme y legítimo, para coordinar y obtener un desarrollo homogéneo del sistema.
En esta misma línea, la creación de una agencia regulatoria de salud integrada también colaboraría a mejorar la articulación del sistema. Coordinaría mejor las funciones regulatorias que ya se ejercen desde la Nación, así como las acciones regulatorias no delegadas por provincias y municipios. Tomando las experiencias de otros países federales, la agencia estaría vinculada al Consejo Federal de Salud (COFESA), e incluiría todos los factores involucrados en la función de producción de salud: los recursos humanos; la tecnología; la infraestructura y oferta de servicios; y los financiadores que tienen competencia en el aseguramiento de la salud.
Federico Tobar
Acceso equitativo
La consolidación de la salud como un derecho universal tiene como condición necesaria un acceso equitativo a los cuidados. Es decir, el sistema de salud debe garantizar cuidados de calidad homogénea a la población, independientemente de la capacidad de pago de cada uno y del lugar de residencia. No debemos perpetuar un modelo sanitario con una salud pobre para pobres y de calidad para ricos. Para lograrlo es necesario definir un piso de calidad y fortalecer los mecanismos de acreditación de los prestadores públicos y privados, y la formación de recursos humanos.
Para establecer el mencionado piso de calidad, primero hay que jerarquizar los problemas de salud. Este es un gran desafío de cualquier sistema sanitario. La propuesta en esta dirección es definir un conjunto acotado de enfermedades y desafíos de salud a priorizar para cada etapa del ciclo de vida. El Ministerio de Salud de la Nación debería conducir la iniciativa, que podría realizarse en el ámbito del Consejo Federal de Salud (COFESA), respetando el espíritu federal del país. El objetivo no es racionar sino realizar una discriminación positiva que jerarquice la respuesta frente a protecciones básicas que los argentinos asumimos como mínimos de ciudadanía no negociables.
La concreción de estas protecciones requiere, además, la definición de líneas adecuadas de cuidados. Esto significa superar el estado declarativo y avanzar hacia metas concretas para todos los responsables de brindar salud. Por ejemplo, no es lo mismo afirmar que se cubrirán las prestaciones del embarazo, que garantizar que todas las gestantes tengan al menos cinco controles, con sus correspondientes ecografías.
Este cambio se podría concretar mediante la actualización y redefinición del Programa Médico Obligatorio (PMO). A diferencia del actual, el renovado PMO debería tener vigencia universal, es decir, para los beneficiarios de obras sociales, prepagas y del subsector público. Además, es fundamental que no se limite a enunciar un elenco de prestaciones sino avanzar en la definición de protocolos de atención. De este modo, se dejará de ofrecer un mero paquete de servicios para brindar un verdadero programa de cuidados garantizado a toda la población.
Para construir un sistema integrado de salud es indispensable definir una puerta de entrada, pero también es central pautar la circulación del paciente por el sistema, maximizando la capacidad de resolución y evitando la duplicación de ofertas, así como los vacíos de la misma en determinados lugares. Para lograrlo, es necesario organizar redes de cuidados progresivos que incorporen las líneas de cuidado definidas; recategoricen los servicios; instituyan oficinas dedicadas a organizar la referencia y contrarreferencia en los hospitales; incorporen mecanismos para monitorear el funcionamiento en red y capaciten e incentiven a los prestadores.
Un elemento indispensable en esta dirección es el establecimiento de responsabilidad nominada de las redes integradas de salud (públicas y privadas) sobre una población a cargo. Esto involucra la designación de los responsables de brindar los cuidados y la definición de las personas que formarán parte de cada red de atención. Esto facilita el conocimiento del acceso de los pacientes a los servicios y también permite premiar a los efectores por el cumplimiento de determinados estándares. La verificación de los cuidados se puede hacer mediante un sistema de información clínica (Historia Clínica Unificada Digital) que permita realizar tanto un seguimiento del paciente como de la calidad de la atención.
Sofía Olaviaga
Evaluar a los financiadores
Evaluar el desempeño de los financiadores en función de los resultados de salud obtenidos sobre la población a su cargo es otra de las sugerencias para incorporar. Hay que evaluar el nivel de cumplimiento de las líneas de cuidados priorizadas para cada etapa del ciclo de vida, e incorporar incentivos para aquellos que obtengan los mejores resultados. Así se comienza a superar el modelo de salud imperante, reactivo y curativo, por otro proactivo, centrado en la promoción y la prevención.
Sin embargo, para brindar protecciones homogéneas –en tiempo y forma– y mediante redes integradas se requiere garantizar una oferta efectiva de servicios. Las actuales brechas en infraestructura y recursos humanos entre provincias representan el primer obstáculo para sortear. Se podría comenzar por generar un mapa sanitario en el COFESA que mida las necesidades y priorice las inversiones de salud en las provincias. Además, hay que incrementar la participación de los recursos nacionales en la financiación sectorial, pero no como reemplazos de recursos provinciales. La constitución de un fondo nacional para compensar las desigualdades en un piso de atención puede ser una respuesta interesante.
Otra medida complementaria y central es establecer un programa integrado de recursos humanos en salud que aborde los problemas relacionados con la formación de los profesionales del sector y su distribución en el país.
En un sistema sanitario adecuado la salud involucra derechos, pero también deberes. La salud se produce de forma colectiva y ningún argentino tiene capacidad por sí solo de garantizarse un futuro saludable mientras no lo tenga el resto del país. Esto no solamente requiere que profesionales y servicios ajusten su accionar a un modelo de atención definido y sigan, en forma progresiva, guías y esquemas terapéuticos. También es requisito el compromiso del paciente. Los cuidados de salud no son un bien de consumo que el paciente puede usufructuar a su criterio y entendimiento. El Estado no debe permanecer al margen ya que, en última instancia, es responsable y capaz de fomentar este “compromiso del paciente” mediante diversas estrategias a su alcance.
Por último, la coordinación de sistemas integrados de salud provinciales ayudaría a lograr una cobertura universal y homogénea. La Nación debería apoyarlos financiera y técnicamente, y fortaleciendo la capacidad gerencial de la autoridad sanitaria local. Los ministerios de salud provinciales, a su vez, deberían: garantizar la implementación del modelo de atención definido por el Ministerio de la Nación en el territorio provincial; coordinar el funcionamiento de programas y servicios; alcanzar protecciones de salud universales y de calidad homogénea, y reducir inequidades en el acceso dentro del territorio provincial.
En definitiva, la conformación de sistemas integrados de salud provinciales busca integrar democráticamente a la población, y articular y organizar los recursos de prestadores –tanto estatales como privados– para que asistan a poblaciones definidas dentro del marco regulatorio común a ambos.
Estas propuestas no pretenden agotar la discusión en torno a las transformaciones del sistema sanitario. Por el contrario, aspiran a promover el debate postergado sobre qué modelo de salud es el más adecuado para garantizar un acceso equitativo a cuidados homogéneos de calidad para todos los habitantes del país.
(*) Federico Tobar y Sofía Olaviaga son, respectivamente, investigador principal y coordinadora del Programa de Salud de CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento).
